Quisiera dedicar este libro, como forma de homenaje

y agradecimiento, en principio a mis pacientes,

porque de ellos he aprendido cosas esenciales

de la profesión, de mí y de la vida, que me han

ayudado sobremanera en el devenir de la misma.

También a mis alumnos, porque a través de los años

y de tantas generaciones, con sus preguntas, reflexiones

y dudas han sido una motivación permanente

para investigar, estudiar y aprender. Como dice el viejo

adagio, "la mejor manera de aprender es enseñar."

Finalmente, aunque obvio y no menos importante,

a mis maestros, con quienes desde que era un estudiante

de la Facultad de Medicina, y antes aún, del colegio

secundario, quedaba maravillado por la capacidad

y por la generosidad en la entrega de esos saberes.

Contenido

Introducción

Un nuevo libro de Psicoinmunoneuroendocrinología (PINE), palabra larga y compleja, pero que básicamente quiere decir algo bastante obvio: los sistemas fisiológicos del organismo “trabajan” u “operan” de una manera interactiva, se modulan entre sí, se regulan, y también se autorregulan. Estos incluyen los tres sistemas mayores de comunicación del organismo, que son el sistema nervioso, el sistema endócrino y el sistema inmune; que junto a estímulos y procesos psicológicos forman una compleja red funcional adaptativa. Debemos agregar que los órganos de los sentidos y el psiquismo alertan, examinan o van “monitoreando” el ambiente, o el entorno; detectan estímulos —sean desafíos, amenazas, peligros o situaciones benignas—, externos o internos; activan los sistemas de comunicación, que se comunican entre sí y envían señales químicas bidireccionales mediante la producción de citoquinas, hormonas y neurotransmisores. El sistema inmune, considerado por algunos como un “sexto sentido”, vigila el interior corporal, mantiene una especie de identidad biológica, y además conserva la integridad de los tejidos y las células; mediante esta función también detecta amenazas internas, y también produce citoquinas, es decir señales químicas de información. Estas señales llegan al cerebro, el coordinador central, y este devuelve respuestas neuroendócrinas, emocionales y conductuales que optimizarán el funcionamiento psicológico y corporal, y finalmente la adaptación al entorno presente.

La PINE frecuentemente ha sido considerada como el “componente” biológico de la fisiología mente-cuerpo, dado que postula una fisiología integrativa; es decir, un funcionamiento “normal” integrado. Esta elegante “conversación” cruzada entre estos sistemas contribuye en forma considerable al funcionamiento “normal”, como también cuando se altera, a la vulnerabilidad a las enfermedades. Una especie de mecanismo fisiológico que conecta la mente con el cuerpo, y viceversa. Pero también conecta el entorno o ambiente con el interior de nuestro cuerpo. A esta red funcional podríamos considerarla como una “interfase” entre las situaciones amenazantes internas y externas, con las enfermedades. Un mecanismo que nos explica cómo el ambiente, a través de nuestro cerebro, “filtrado”o evaluado por nuestra personalidad, creencias y estilos de pensamientos, se “hace carne” y colabora en determinar nuestra salud o nuestra enfermedad.

Si bien en este momento tenemos abundantes pruebas y evidencias científicas que han convertido a esta en una floreciente área con investigaciones de vanguardia, que apoyan y sostienen estas afirmaciones, también es necesario decir que esto que parece una cosa obvia, no fue y no es aceptado por todo el mundo académico y científico. Aunque hoy en día sea considerado un conocimiento prácticamente elemental por muchos, y también ideas muy aceptadas por la población en general.

Como vemos, la PINE postula mecanismos integrativos, que consideran la mente, el cerebro y el cuerpo, siendo un tema central la integración mente-cuerpo. Una de las situaciones en donde podemos ver esa integración, por ejemplo, es en la relación entre estrés, depresión e inflamación. Cuando hablamos de fisiología o medicina integrativa no nos referimos a un método de tratamiento o a una disciplina específica, sino a una forma de pensar que aplica conceptos sistémicos para comprender trastornos complejos y multideterminados, tanto agudos como crónicos.

La mayoría de los abordajes teóricos científicos modernos de la medicina considera que en los organismos superiores, incluidos los humanos, el cerebro supervisa y coordina la regulación del «mundo interno» del sujeto; capta, decodifica y organiza las señales que le llegan. Además, puede reconocer y responder a estímulos de la “mente”, como pensamientos, recuerdos y emociones; inmunes, como la activación de citoquinas; hormonales, y neurales.

Para esta función coordinadora el cerebro tiene plasticidad, también llamada “neuroplasticidad”, que es la capacidad del cerebro para adaptarse estructural y funcionalmente ante los diferentes estímulos. Existen momentos, durante la vida, en los cuales la plasticidad es máxima, y muy importante, puesto que determinará el funcionamiento futuro de ciertos circuitos cerebrales utilizados en la respuesta de estrés o en la función sexual, dos de los temas de los que nos ocuparemos en este libro.

Con “función coordinadora” queremos decir que el cerebro puede modificar y “afinar” los diferentes procesos fisiológicos al reunir la información que le llega del entorno, del interior y de la mente, y ajustar las respuestas en forma adecuada. Modifica puntos de equilibrio, realiza “pequeños ajustes”, cambia algoritmos celulares y modula circuitos de retroalimentación, a través de los cuales optimiza las funciones en general.

Este libro se fue armando a partir de estudiar la importancia que tiene el ambiente durante el embarazo y los primeros años de la vida en la capacidad adaptativa del sujeto; esto interacciona con la capacidad flexible del cerebro y el organismo. El ambiente, tanto físico como emocional. Una vez entendido esto, nos vimos en la necesidad de comprender, y por lo tanto estudiar, la conducta reproductiva, muy relacionada con lo anterior, en sus dos fases, la conducta sexual y la conducta parental, dicho de una manera amplia. Es decir que incluye la maternal y la parental.

Para poder lograr esa capacidad de adaptación es fundamental el ajuste con el ambiente, físico y emocional, de los primeros momentos de la vida. Por lo tanto, vamos a ver algo que se conoce desde hace mucho tiempo pero de lo que últimamente han surgido evidencias importantes: la vulnerabilidad a enfermedades mentales y físicas asociadas a eventos, situaciones o sucesos traumáticos tempranos, o sea el estrés temprano. Situaciones como el abuso, el abandono, el descuido o la negligencia infantil, sobre todo en los primeros años, incrementan el riesgo para las enfermedades mentales, como la depresión y la ansiedad, y para una variedad de enfermedades médicas o “somáticas”, como obesidad, diabetes o enfermedades cardiovasculares.

Desde Freud, y también desde la psiquiatría clásica, se conoce el rol del estrés temprano en el incremento del riesgo para las enfermedades mentales; hoy contamos con evidencias de los mecanismos involucrados en este proceso. Los primeros años de la vida posnatal y los últimos meses de la vida prenatal son momentos, también llamados “períodos ventana”, especialmente sensibles para que se produzcan modificaciones plásticas en el cerebro, en el sistema inmune, en el metabolismo o en el sistema hormonal. El trauma temprano actúa sobre el cerebro y produce modificaciones estables estructurales, como en el hipocampo y otras regiones corticales, relacionados con síntomas psiquiátricos; déficits en el procesamiento emocional, y sensorial; en la memoria; en la ansiedad; y también modificaciones funcionales persistentes en los circuitos del estrés o los circuitos de la serotonina o la dopamina cerebrales.

Cuando decimos que el estrés y el trauma temprano influyen en el sistema del estrés, queremos decir que determina o “da forma” a cómo será la reacción de estrés en el futuro de ese sujeto; estas modificaciones pueden generar un sistema de estrés que responde en exceso a las situaciones “cotidianas”, produciendo un sujeto que reaccionará en exceso. La adversidad en la vida temprana “da forma” al eje HPA y al sistema de estrés. Interviene en la maduración de las vías emocionales y neuroendócrinas de regulación del estrés, pudiendo generar a largo plazo respuestas alteradas y desadaptación. También está documentado que el maltrato infantil tiene efectos a largo plazo sobre mecanismos inmunes.

En este punto debemos aclarar que cuando decimos que determina no quiere decir que es inmodificable, inexorable; se puede modificar, se puede “tratar” y recuperar o volver a estados anteriores, de regulación “normal” más adecuada.

En este proceso de modificaciones e influencias en la vida temprana nos encontramos con el “programming” o la “programación del desarrollo”, el programa que cada sujeto tiene para crecer y desarrollarse. En los últimos años han aparecido estudios y evidencias que demuestran que el estrés temprano puede modificar ese programa y esto generar un mayor riesgo a enfermedades en la adultez. Sería como “las huellas del estrés temprano en las enfermedades del adulto”. También se lo llama el “origen fetal de enfermedades del adulto”. O sea que experiencias durante el período prenatal pueden modular el curso normal del “programa” del desarrollo con consecuencias, conductuales y emocionales, en la adultez. Dicho de otro modo, consecuencias a largo plazo del estrés materno y del estrés del feto, es decir los efectos de la interacción materna y el crecimiento fetal.

Las transformaciones que se producen en el programa, modificando sistemas y procesos como el metabolismo, incrementan el riesgo. En las primeras que se describió se vio que el bajo peso al nacer se relaciona con la obesidad en la adultez. El organismo, en ese momento sensible, de “ventana”, entiende que se verá enfrentado a un ambiente de escasez de alimentos, por lo tanto modifica el proceso del metabolismo, optimiza y se prepara para momentos de carencia; optimiza el metabolismo y esto es muy bueno si efectivamente vive en un ambiente de escasez; el problema es si ese ambiente esperado no se produce y, por el contrario, se enfrenta a un ambiente de “abundancia”. El resultado es riesgo de obesidad.

Buscando la manera o las vías a través de las cuales se producen esos cambios, nos vamos a enfocar en algunos conceptos genéticos. Recientemente se han descripto mecanismos posibles mediante los que se pueden producir estos cambios en el programa del desarrollo; son mecanismos epigenéticos los que juegan un rol crucial en estas modificaciones y adaptaciones. Históricamente, por epigenética se entendía a rasgos heredables no mediados por cambios en la secuencia del genoma, que es la totalidad de la información genética de una célula u organismo codificada en el ADN; actualmente se considera de una manera más amplia, como cambios en la “función” de los genes no asociados a cambios en el genoma. Cuando se habla de epigenoma, nos referimos al “perfil” de genes que se activan o no, se expresan o no, en respuesta a estímulos ambientales mediante ciertas reacciones químicas regulatorias a nivel molecular. El campo de la epigenética rápidamente fue tomado por las neurociencias por su característica de integrar el rol del ambiente psicosocial y el estrés para modular o influenciar la expresión de genes. Se pensó en la posibilidad que sea la piedra angular de una Psicología Molecular, dado que se refiere a que experiencias psicosociales pueden convertirse en reacciones químicas, que actúan en el genoma, resultando en cambios a largo plazo en la actividad de los genes con consecuencias conductuales y fisiológicas.

Del ambiente temprano, pre y posnatal, nos iremos hacia “atrás” y nos enfocaremos en la conducta reproductiva. Vamos a tocar el tema de la relación entre el cerebro, la sexualidad, las hormonas y los neurotransmisores. La sexualidad depende del cerebro, por lo tanto estudiaremos las bases neurales, hormonales y neuroquímicas de la conducta sexual. Algo así como la neurobiología de la sexualidad. Esta es una función crucial para la supervivencia de la especie, función más compleja que la mera reproducción, aunque la incluye. Por lo tanto es fundamental su estudio y comprensión. Un concepto central es que el cerebro tiene un rol preponderante en la conducta sexual; a raíz de esto, con el avance de las neurociencias y de las neuroimágenes actualmente se está consiguiendo una mejor comprensión de los mecanismos involucrados en la sexualidad humana. Esto es importante porque el estudio de la sexualidad siempre fue complejo, en parte porque si bien la sexualidad humana comparte muchos mecanismos con la sexualidad de otros mamíferos no humanos, también tiene aspectos muy diferentes. En este sentido, vamos a presentar algunos datos recientes de estudios que integran las neuroimágenes, con resultados descriptivos más que funcionales o mecanismos, y experimentos en mamíferos que generan datos invalorables en la forma en que el sistema nervioso central organiza la recompensa, los incentivos sexuales y la motivación sexual.

También veremos cómo se pueden abordar la sexualidad, el enamoramiento y el apego desde una perspectiva evolucionista antropológica. Algunos autores consideran que en el cerebro coexisten tres sistemas neurales relacionados que intervienen en la reproducción. Estos circuitos han evolucionado para orquestar diferentes aspectos del proceso reproductivo: la conducta sexual, el cortejo-elección de pareja-amor romántico y el apego de la pareja. Una hipótesis “fuerte” de esta forma de descripción es que el enamoramiento en los seres humanos es una forma evolucionada de elección de pareja.

Luego veremos los efectos hormonales y cerebrales de una hormona fundamental para que se despliegue la crianza, la conducta maternal y el apego. Para la fase de la conducta reproductiva, en la cual se optimizan las conductas vinculadas con la parentalidad y la crianza, que garantiza el cuidado óptimo de la cría. En esta fase cobra importancia la oxitocina, una hormona que participa como señal de muchas funciones psicosociales.

Más tarde, continuaremos con la conducta reproductiva, en este caso poniendo el acento en la conducta maternal. Como sabemos, la conducta reproductiva incluye la conducta sexual y la conducta maternal. En esta es importante la participación de otra hormona, que es la prolactina. Veremos los importantes ajustes físicos, emocionales y conductuales necesarios para llevar adelante el embarazo y la crianza; en esos cambios el cerebro tiene una función fundamental, y veremos algunos intrigantes datos provenientes de la investigación clínica que nos muestran alteraciones de la prolactina en la adultez asociada a características biográficas especiales durante la infancia. A su vez, la prolactina es una hormona que participa en el estrés, sobre todo en las personas que tienen cierta forma particular de “afrontarlo”.

En la última parte veremos lo que llamamos eje mente-cerebro-piel; podríamos considerarlo como una manera de ver a la PINE en “funcionamiento”, tomando la piel como un ejemplo para plantear la relación entre los sistemas, el cerebro, la mente y las emociones. Algo así como “poner todo junto”. La piel, por su especial ubicación, por esa característica de ser y estar en la “frontera” y estar expuesta las 24 horas del día, se relaciona muy estrechamente al tema del estrés. La relación del estrés con la piel es muy intensa, y bidireccional; es tanto escenario del estrés como componente de la reacción de estrés, porque en ella se producen cambios en el cerebro, una especie de reacción “local” que está en intimo contacto con la reacción “general” del estrés. En esta reacción local se producen hormonas y otras sustancias que son señales de peligro y preparan a la piel para el “choque” o enfrentamiento. La naturaleza nos ha dado la respuesta de lucha o fuga o de estrés agudo para protegernos, no para dañarnos. Esa respuesta incluye la activación inmune o inflamatoria, que induce una redistribución de las células inmunes, con un aumento bastante marcado de las células mononucleares y macrófagos en la sangre, y desde esta a la piel. La percepción del estrés por el cerebro puede ser una señal temprana de peligro que activa el sistema inmunoinflamatorio y se prepara para enfrentar la subsecuente infección o daño.

Esta relación íntima del estrés y la piel hace que tengan un especial efecto en las enfermedades de la piel. Desde la PINE planteamos las enfermedades como enfermedades del cuerpo, la mente y el cerebro; en este caso se puede plantear algo parecido con lo que sucede en la piel.

Finalmente, algunas notas con respecto a la lectura del libro. Encontraremos aquí una selección entre todos los conocimientos posibles; un “recorte” realizado por el autor, y este recorte, como todos, depende de la “mirada” de quien lo hace. Pensamos que en este momento de la ciencia y de la cultura, es tan amplia y a veces tan desconcertante la disponibilidad de información, científica y no científica, que se hace necesario realizar síntesis, o elaboraciones, que como los descansos de las escaleras nos permiten un momento de recuperación para seguir subiendo la misma. Esto quiere decir que es imposible abarcar toda la información disponible, pero es útil, cada tanto, detenernos, reunir parte de la información y mirar un poco lo hecho.

Tampoco es un libro de autoayuda en el sentido clásico del término; no se encuentran fórmulas, ni recetas simples, ni consejos prácticos. Sí se puede encontrar ayuda, la que ofrece el conocimiento; sabemos que el mayor conocimiento acerca de las cosas que nos preocupan o de las cosas en general nos brinda una ayuda, que a veces es difícil de reconocer y de explicar cómo actúa el conocimiento, pero no por eso deja de ser una ayuda esencial.

Y como contiene muchos datos, a veces novedosos o desconocidos para el lector, creemos que está estructurado de una manera en la que, salvo la primera parte, no es necesario seguir un orden de lectura específico u “ordenado” del libro. Cada capítulo es una unidad en sí misma, por lo que se puede comenzar a leerlo por donde resulte más interesante.¹

1 Parte del contenido publicado en este libro fue presentado en la conferencia "Las Huellas del estrés temprano en las enfermedades del adulto. Programming y adaptación", en las Jornadas de la Sociedad Argentina de Psicoinmunoneuroendocrinología (SAPINE), Buenos Aires, septiembre de 2012, y en "Estrés y adaptación, cambios epigenéticos vs. guardianes del genoma", simposio presentado en el Congreso Argentino de Psiquiatría de la Asociación Argentina de Psiquiatría (APSA), Mar del Plata, marzo de 2012.

I

Adaptación

y programming

Huellas del estrés temprano en las enfermedades del adulto

La adversidad en la vida temprana y, en particular, una historia de abuso f

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