Prólogo

Cuando estamos en el hospital, enfermos, temiendo por nuestra vida y a la espera de una cirugía aterradora, tenemos que confiar en los médicos que nos tratan. Si no lo hacemos así, la vida se vuelve muy complicada.

Muchas veces, para superar nuestros temores, incluso atribuimos a los médicos cualidades sobrehumanas. Si la operación es un éxito, el cirujano es un héroe; si fracasa, es un villano.

La realidad, por supuesto, es completamente distinta. Los médicos son humanos, como el resto de nosotros. Gran parte de lo que ocurre en los hospitales es cuestión de suerte, y la suerte puede ser buena o mala. El médico pocas veces tiene control alguno sobre el éxito y el fracaso. Saber cuándo no hay que operar es tan importante como saber operar, y la experiencia en lo primero es más difícil de adquirir.

La vida de un neurocirujano nunca es aburrida y puede resultar profundamente gratificante, pero se cobra su precio. Es inevitable que uno acabe cometiendo errores, y debe aprender a vivir con las consecuencias, a veces espantosas. Debe aprender a ser objetivo ante lo que ve y, al mismo tiempo, no olvidar que está tratando con personas. Los relatos de este libro versan sobre mis intentos —y ocasionales fracasos— de encontrar el equilibrio que se requiere en la carrera de un cirujano entre el necesario distanciamiento y la compasión, entre la esperanza y el realismo. No pretendo minar la confianza de la gente en los neurocirujanos —ni en la profesión médica, ya puestos—, pero confío en que este libro ayude a comprender las dificultades, tan a menudo más de naturaleza humana que técnica, a las que se enfrentan los médicos.

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Pineocitoma

m. Med. Tumor de la glándula pineal, poco frecuente y de crecimiento lento.

A menudo me veo obligado a hurgar en el cerebro, y eso es algo que detesto hacer. Con unas pinzas bipolares, coagulo los hermosos e intrincados vasos sanguíneos que recorren la brillante superficie del cerebro. Hago una incisión con un bisturí pequeño y abro un orificio por el que introduz­co una fina cánula conectada al aspirador quirúrgico. El cerebro tiene una consistencia gelatinosa, y el aspirador ha acabado siendo la herramienta principal del neurocirujano. Observando a través del microscopio quirúrgico me abro paso poco a poco por la sustancia blanca de la masa cerebral, en busca del tumor. La idea de que mi aspirador avance a través del pensamiento en sí, de la emoción y la razón, de que los recuerdos, los sueños y las reflexiones puedan formar parte de esa gelatina, resulta demasiado extraña como para comprenderla. Mis ojos sólo ven materia. Y, sin embargo, sé que si penetro por equivocación donde no debo, en la zona que los neurocirujanos llamamos el «cerebro elocuente», cuando acuda a la sala de recuperación después de la cirugía para comprobar mis logros, me encontraré con un paciente con secuelas y discapacitado.

La neurocirugía es peligrosa, y la tecnología moderna no ha hecho sino reducir el riesgo hasta cierto punto. Para la cirugía cerebral, por ejemplo, suele utilizarse la llamada «neuronavegación», una especie de GPS del cerebro. Esta téc­nica utiliza unas cámaras de infrarrojos que, como satélites en órbita alrededor de la Tierra, enfocan la cabeza del paciente. Las cámaras pueden «ver» los instrumentos que tengo en las manos, que llevan bolitas fluorescentes sujetas a ellos, y un ordenador conectado a las cámaras me muestra la posición del instrumental que estoy utilizando en ese momento en el cerebro del paciente, gracias a un escáner realizado justo antes de la cirugía. Eso me permite operar con el paciente despierto y con anestesia local, e identificar las zonas elocuentes del cerebro estimulándolo con un electrodo. El anestesista hace que el paciente ejecute una serie de tareas sencillas, y así podemos ver si causo algún daño a medida que avanza la operación. Si se trata de una cirugía de la médula espinal, más vulnerable incluso que el cerebro, puedo utilizar un método de estimulación eléctrica conocido como «potenciales evocados», para que me avise si estoy a punto de provocar una parálisis.

Aun así, pese a toda esa tecnología, la neurocirugía sigue siendo peligrosa. Cuando mi instrumental penetra en el cerebro o la médula espinal son necesarias la destreza y la experiencia, y uno tiene que saber cuándo parar. A menudo, incluso es mejor dejar que la enfermedad del paciente siga su curso natural y no operar siquiera. Y luego está la suerte, tanto la buena como la mala; a medida que adquiero más y más experiencia, me doy cuenta de que la suerte es cada vez más importante.

Tenía que operar a un paciente con un tumor de la glándula pineal. En el siglo XVII, el filósofo dualista Descartes defendía que mente y cerebro eran entidades completamente independientes, y situó el alma humana en la glándula pineal. Según él, era ahí donde el cerebro material, de alguna forma mágica y misteriosa, se comunicaba con la mente y el alma inmateriales. No sé qué habría dicho de haber podido ver a mis pacientes observando su propio cerebro en un monitor de vídeo, como hacen algunos de ellos cuando los opero con anestesia local.

Los tumores pineales son muy poco frecuentes. Algunos son benignos, y otros malignos. Los primeros no suelen precisar tratamiento. Los malignos, en cambio, acostumbran a tratarse con radioterapia y quimioterapia, y aun así pueden resultar letales. En el pasado se consideraban inoperables, pero con la neurocirugía microscópica moderna las cosas han cambiado. Hoy en día, suele plantearse la necesidad de operar al menos para obtener una biopsia y confirmar la clase de tumor, y así poder decidir el mejor tratamiento para el paciente. La glándula pineal está situada en lo más profundo del cerebro, de modo que la operación constituye, como dicen los cirujanos, todo un reto. Los neurocirujanos solemos observar los escáneres cerebrales que muestran tumores pineales con una mezcla de temor y emoción, como si fuéramos montañeros que contemplan un gran pico que esperamos poder escalar.

A aquel paciente en concreto le había resultado duro aceptar que padecía una dolencia muy grave y que ya no tenía control sobre su propia vida. Era director de una empresa de altos vuelos, y había creído que la causa de los dolores de cabeza que habían empezado a despertarlo por las noches era el estrés provocado por haber tenido que despedir a muchos de sus empleados tras el crac financiero de 2008. Sin embargo, resultó que tenía un tumor pineal e hidrocefalia aguda. El tumor obstruía la circulación normal del líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro, y el fluido atrapado incrementaba la presión en su cráneo. Sin tratamiento, se quedaría ciego y moriría en cuestión de semanas.

Mantuve algunas conversaciones difíciles con él en los días previos a la intervención. Le expliqué que los riesgos de la cirugía —que incluían la muerte o un grave derrame cerebral— eran menores, en definitiva, que los de no operarse. Él introducía en su móvil de última generación todo cuanto yo le decía, y lo hacía meticulosamente, como si teclear aquellos largos términos —hidrocefalia obstructiva, ventriculostomía endoscópica, pineocitoma, pineoblastoma— fuera de algún modo a devolverle el control de la situación y a salvarlo. Su ansiedad, combinada con mi sensación de profundo fracaso tras una cirugía que había llevado a cabo una semana antes, hacía que me enfrentara con temor a la perspectiva de operarlo.

Lo había visto la noche anterior a la intervención. Cuando hablo con mis pacientes la víspera de la cirugía, trato de no hacer demasiado hincapié en los riesgos, pues son aspectos que prefiero discutir con detalle en alguno de los encuentros anteriores. Intento tranquilizarlos y reducir su miedo, aunque eso signifique que aumente mi propia ansiedad. Para mí sería mucho más fácil llevar a cabo una operación difícil si le dijera de antemano al paciente que es terriblemente peligrosa y que hay bastantes probabilidades de que salga mal, ya que entonces, si en efecto no sale bien, quizá la dolorosa responsabilidad que sentiré será un poquito menor.

Su mujer estaba sentada a su lado y parecía muerta de miedo.

—Se trata de una operación relativamente sencilla —los tranquilicé con falso optimismo.

—Pero el tumor podría ser canceroso, ¿no? —quiso saber ella.

Con cierta renuencia, admití que sí. Expliqué que obtendría una biopsia durante la intervención, una muestra de tejido que congelaríamos enseguida para que un patólogo pudiera examinarla de inmediato. Si me informaba de que el tumor no era canceroso, no tendría que intentar extraerlo en su totalidad. Y si se trataba de un tumor llamado germinoma, ni siquiera tendría que extirparlo y a su marido se lo podría tratar —y probablemente curar— con radioterapia.

—O sea, que si no es cáncer o es un germinoma la operación es segura... —respondió ella, pero dejó la frase en suspenso, vacilante.

Titubeé, pues no quería asustarla. Escogí las palabras con cautela.

—Sí... La intervención es mucho menos peligrosa si no tengo que intentar extirparlo todo.

Hablamos un ratito más, y luego les di las buenas noches y me fui a casa.

A primera hora de la mañana siguiente, estaba tendido en la cama, pensando en la joven a la que había operado la semana anterior. Tenía un tumor en la médula espinal, entre la sexta y la séptima vértebras cervicales, y —aunque no sé por qué, pues la cirugía había parecido transcurrir sin incidentes— despertó de la intervención con todo el costado derecho del cuerpo paralizado. Probablemente, me había excedido con la resección y había extirpado una parte demasiado grande del tumor. Había confiado demasiado en mi pericia como cirujano. No había sentido el suficiente temor. Y ahora ansiaba que esa operación, la del tumor pineal, saliera bien. Que tuviera un final feliz y que todos acabaran más contentos que unas pascuas para poder volver a sentirme en paz conmigo mismo.

Aun así, sabía que, por amargo que fuera mi pesar, y por bien que saliera la intervención del tumor pineal, nada de lo que yo pudiera hacer podría compensar el daño que le había infligido a aquella joven. Cualquier grado de desdicha por mi parte era una nimiedad en comparación con lo que ella y su familia estaban pasando. Y, por supuesto, la operación del tumor pineal no iba a salir bien sólo porque yo deseara desesperadamente que así fuera o porque la anterior hubiese ido tan mal. El resultado de la cirugía que iba a realizar aquel mismo día —fuera o no maligno el tumor, pudiera extirparlo en su totalidad o lo encontrara tan pegado al cerebro que todo saliera espantosamente mal— no estaba del todo en mis manos. También sabía que, con el tiempo, el pesar que sentía por lo que le había hecho a aquella joven se iría desvaneciendo. El recuerdo de su imagen tendida en una cama de hospital, con un brazo y una pierna paralizados, dejaría de ser una dolorosa herida para convertirse en una triste cicatriz. La joven se añadiría a la lista de mis desastres: una lápida más en ese cementerio que, según dijo en cierta ocasión el especialista francés Leriche, todo cirujano lleva en su interior.

Aun así, en cuanto una operación da comienzo, suelo descubrir que cualquier temor morboso de esa clase se esfuma. Cojo el bisturí —ya no de manos del instrumentista, sino, como exige algún protocolo de salud pública, de una bandeja metálica— y, rebosante de confianza quirúrgica, hago con él una incisión precisa en el cuero cabelludo del paciente. Cuando la sangre brota de la herida, me invade la emoción de la caza y siento que tengo el control sobre todo lo que ocurre. Al menos, eso es lo que suele pasar. En aquella ocasión, la desastrosa operación de la semana anterior supuso que entrara en el quirófano presa de un miedo escénico considerablemente acusado, y, en lugar de charlar con Mike, uno de los cirujanos en prácticas conocidos como «especialistas residentes», que me hacía de ayudante, o de bromear con la asistente de quirófano, empecé a limpiar la piel del paciente y a colocar los paños estériles en silencio.

Mike llevaba unos meses trabajando conmigo y nos conocíamos bien. Debo de haber instruido a muchos cirujanos residentes en mis treinta años de carrera, y me gusta pensar que con la mayoría de ellos he hecho buenas migas. Estoy ahí para enseñarles y debo asumir la responsabilidad de lo que hacen, pero, al mismo tiempo, ellos me ayudan y apoyan y, cuando es necesario, me animan. Sé muy bien que suelen decirme sólo lo que les parece que deseo oír, pero la relación con ellos puede llegar a ser muy cercana —quizá se parezca un poco a la que hay entre los soldados que han luchado juntos—, y es lo que más voy a echar de menos cuando me retire.

—¿Qué pasa, jefe? —quiso saber Mike.

Solté un gruñido a través de la mascarilla.

—La idea de que la neurocirugía es una forma serena y racional de poner en práctica la ciencia es una verdadera chorrada —contesté—. Al menos para mí. Por culpa de esa maldita operación de la semana pasada, me siento tan nervioso como hace treinta años, cuando estaba empezando, y no como si estuviera a punto de jubilarme.

—Me muero de ganas —soltó Mike.

Ésa es una de las bromas que suelen hacerme mis residentes más audaces, ahora que se acerca el final de mi carrera. Actualmente, hay más cirujanos en prácticas que puestos de especialista, y a todos mis residentes les preocupa su futuro.

—En cualquier caso —añadió—, probablemente mejorará. Todavía es pronto.

—Lo dudo.

—Pero nunca se sabe con certeza...

—Bueno, supongo que eso es verdad.

Hablábamos de pie, detrás del paciente, a quien habían incorporado hasta dejarlo prácticamente en posición de sedestación, y que ya estaba anestesiado e inconsciente. Mike le había afeitado una estrecha franja de cabello en la nuca.

—Bisturí —le indiqué a Agnes, la instrumentista.

Cogí la herramienta en cuestión de la bandeja que me tendía y realicé una rápida incisión en la parte posterior de la cabeza del paciente. Mike utilizó el aspirador quirúrgico para succionar la sangre, y acto seguido separé y aparté los músculos de la nuca para que pudiéramos proceder a perforar el hueso del cráneo.

—Qué aplomo —comentó Mike.

En cuanto hube realizado la incisión en el cuero cabelludo del hombre, retraído los músculos, practicado una craneotomía y abierto y separado las meninges —la cirugía cuenta con su propio y antiquísimo lenguaje descriptivo—, hice que me acercaran el brazo del microscopio quirúrgico y me instalé en la silla de operaciones. En una cirugía pineal, a diferencia de lo que ocurre con otros tumores cerebrales, no es necesario abrir el cerebro para llegar al tumor; una vez abiertas las meninges, las membranas situadas bajo el cráneo, que envuelven el encéfalo y la médula espinal, se observa una estrecha fisura que separa la parte superior (los hemisferios cerebrales), de la inferior (el tronco del encéfalo y el cerebelo). Uno tiene la sensación de internarse en un largo túnel. A unos siete u ocho centímetros de profundidad —aunque el aumento del microscopio hace que esa distancia parezca cien veces mayor—, hallaremos el tumor.

Estoy viendo el centro mismo del cerebro, una zona secreta y misteriosa donde se encuentran las funciones más vitales que nos mantienen conscientes y vivos. Encima, como si fueran los grandes arcos de la bóveda de una catedral, tengo las venas profundas del encéfalo: las cerebrales internas, más allá la vena basal de Rosenthal y, en el punto medio, la vena magna o gran vena de Galeno, de un azul oscuro y reluciente a la luz del microscopio. Se trata de una anatomía que inspira un temor reverencial en los neurocirujanos. Esas venas llevan enormes cantidades de sangre arterial más allá del cerebro, y dañarlas tendría como resultado la muerte del paciente. Ante mí tengo el tumor, rojo y granular y, debajo de él, la placa tectal del tronco del encéfalo, donde una lesión puede provocar un coma permanente. A ambos lados se encuentran las arterias cerebrales posteriores, que alimentan las partes del cerebro responsables de la visión. Más allá, como una puerta que se abri

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