Contenido

Introducción. ¿Qué le pasa a Elena?

PRIMERA PARTE. La historia del diagnóstico

  1. La oveja negra de la medicina: mesmeristas, alienistas y analistas

  2. Perdidos en vericuetos teóricos: el auge del «loquero»

  3. ¿Qué es la enfermedad mental? Un amasijo de diagnósticos

  4. Cómo destruir los Rembrandts, Goyas y Van Goghs: los antifreudianos salen al rescate

SEGUNDA PARTE. La historia del tratamiento

  5. Medidas desesperadas: curas de fiebre, terapia de coma y lobotomías

  6. La «ayudita» de mamá: por fin la medicina

TERCERA PARTE. El renacimiento de la psiquiatría

  7. El fin de la travesía del desierto: la revolución del cerebro

  8. Corazón de soldado: el misterio del trauma

  9. El triunfo del pluralismo: el DSM-5

10. El fin del estigma: el futuro de la psiquiatría

Agradecimientos

Créditos

Fuentes y lecturas complementarias

Acerca del autor

A mis padres, Howard y Ruth, que me inspiran con su ejemplo; a mi esposa, Rosemarie, y mis hijos, Jonathan y Jeremy, que me prestan su apoyo; a mis pacientes, que me guían.

Aclaración: he cambiado en este libro los nombres y los detalles distintivos de los pacientes para preservar su intimidad y, en algunos casos, he creado híbridos a partir de múltiples pacientes. Han sido muchas las personas que han jugado un papel trascendental en la evolución de la psiquiatría. Con el fin de ofrecer un texto legible, he optado por destacar a ciertas figuras clave que me parecían representativas de su generación o su especialidad. Lo cual no debe entenderse como un modo de ignorar o subestimar los logros de otras figuras contemporáneas cuyo nombre no aparece mencionado. Finalmente, en contra de la convención académica habitual, he evitado el uso de puntos suspensivos y paréntesis en las citas para no interrumpir el flujo narrativo, pero me he asegurado de que las palabras añadidas o suprimidas no cambiaran el sentido original del escritor o el orador citado. Las fuentes de todas las citas se encuentran en la sección de Fuentes y lecturas complementarias, y las versiones originales de los textos citados están disponibles en <www.jeffreyliebermanmd.com>.

El cerebro es más ancho que el cielo:
Ponlos uno al lado del otro
Y el primero contendrá al segundo
Con facilidad; y a ti, además.

El cerebro es más profundo que el mar:
Sostenlos, azul contra azul,
Y el uno absorberá al otro
Como las esponjas absorben los baldes.

El cerebro es sencillamente el peso de Dios:
Sopésalos, libra a libra,
Y se diferenciarán —si se diferencian—
Como la sílaba del sonido.

EMILY DICKINSON

Introducción

¿Qué le pasa a Elena?

Quien vaya a un psiquiatra debería hacerse examinar la cabeza.

SAMUEL GOLDWYN

Hace unos años, un personaje muy famoso —vamos a llamarlo señor Conway— trajo de mala gana a mi consulta a su hija de veintidós años. Elena se había tomado una licencia en la Universidad de Yale, me explicó el señor Conway, a causa de ciertos problemas relacionados con un misterioso descenso en sus calificaciones. El señor Conway asintió, pensativo, y añadió que la disminución de rendimiento de Elena era el resultado de «una falta de motivación y de confianza en sí misma».

Para afrontar los problemas detectados en su hija, los Conway habían contratado a toda una serie de expertos en motivación, coaches personales y tutores. Pese a esta carísima camarilla de asesores, Elena no había mejorado. De hecho, uno de los tutores había apuntado (con ciertos titubeos, dada la celebridad del señor Conway) que «Elena tiene un problema». Los Conway desecharon la inquietud del tutor, pensando que era una excusa para justificar su propia incompetencia, y siguieron buscando métodos para ayudar a que «se sacudiera de encima el bajón y se pusiera las pilas».

Recurrieron a la meditación y a los agentes neuropáticos y, cuando esto no funcionó, gastaron todavía más dinero en sesiones de hipnosis y acupuntura. A decir verdad, habían hecho todo lo posible para evitar acudir a un psiquiatra hasta que se produjo «el incidente».

Mientras viajaba en metro hacia la parte alta de Nueva York para almorzar con su madre, Elena fue abordaba por un hombre de mediana edad, parcialmente calvo y ataviado con una mugrienta chaqueta de cuero, que la engatusó para que se bajara del vagón. Sin informar a su madre, Elena se saltó la cita con ella y acompañó al hombre al sórdido apartamento que tenía en unos bajos del Lower East Side. Mientras él le preparaba en la cocina una bebida alcohólica, Elena respondió por fin a una llamada desesperada que su madre le hizo con el móvil.

Cuando la señora Conway supo dónde estaba, llamó a la policía, que apareció rápidamente y la llevó con sus padres. Elena no protestó por esta abrupta intervención de su madre; de hecho, no pareció perturbada en absoluto por el incidente.

Mientras los Conway me relataban todo esto en mi despacho de Manhattan, me pareció evidente que querían a su hija y que estaban verdaderamente preocupados por su bienestar. Teniendo como tengo dos hijos, me resultó fácil identificarme con su angustia ante lo que había podía haberle sucedido a su hija. Pero, a pesar de toda su preocupación, ellos no dejaron de expresar abiertamente sus dudas sobre la necesidad de mis servicios. En cuanto tomaron asiento, lo primero que me dijo el señor Conway fue: «Debo decírselo de entrada, yo no creo que mi hija necesite un loquero.»

La profesión a la que he dedicado toda mi vida sigue siendo la que inspira más desconfianza, más temor y desprecio de todas las especialidades médicas. No existe un movimiento anticardiología que exija la desaparición de los especialistas cardiovasculares. No existe un movimiento antioncología que impugne el tratamiento contra el cáncer. Pero sí existe un enorme y ruidoso movimiento antipsiquiátrico que exige que se controle a los psiquiatras, que se reduzca su número o que se eliminen por completo de la práctica médica. Como director del departamento de Psiquiatría de la Universidad de Columbia, jefe de Psiquiatría de hospital Presbiteriano de Nueva York y centro médico de la Universidad de Columbia, y antiguo presidente de Asociación Americana de Psiquiatría, he recibido todas las semanas correos electrónicos que formulaban críticas como las siguientes:

«Sus falsos diagnósticos existen únicamente para enriquecer a la Gran Industria Farmacéutica.»

«Ustedes toman conductas perfectamente normales y las tildan de enfermedades para justificar su existencia.»

«No hay trastornos mentales, solo mentalidades diversas.»

«Ustedes, los matasanos, no tienen ni puta idea de lo que hacen. Pero deben saber una cosa: sus fármacos destruyen el cerebro de la gente.»

Estos escépticos no cuentan con la psiquiatría para ayudar a resolver problemas de salud mental. Afirman, por el contrario, que el problema mental... es la psiquiatría. En todo el mundo, la gente mira con suspicacia a los «loqueros»: el epíteto más común para describir a los engreídos charlatanes que supuestamente integran mi profesión.

Hice caso omiso del escepticismo de los Conway y empecé a evaluar a Elena escuchando su historia y solicitando a sus padres detalles médicos y biográficos. Elena, según descubrí, era la mayor y las más inteligente de los cuatro hijos de los Conway, y la que parecía presentar un potencial más evidente. Todo en su vida había ido de maravilla, me confesaron con tristeza sus padres, hasta su segundo año en Yale.

Abierta, sociable y popular durante el primer año de universidad, Elena, en el plazo de unos pocos meses, había dejado de comentar con sus padres y amigos su vida en la hermandad de mujeres y sus intereses sentimentales. Adoptó una dieta estrictamente vegetariana y se obsesionó con la Cábala, creyendo que su secreta simbología habría de llevarla al conocimiento cósmico. Su asistencia a clase se volvió irregular y sus calificaciones cayeron en picado.

Al principio sus padres no se preocuparon por estos cambios. «Hay que darles margen a los chicos para que se encuentren a sí mismos», apuntó la señora Conway. «Yo, desde luego, fui a mi propia bola cuando tenía su edad», asintió el señor Conway. Pero los padres de Elena se preocuparon finalmente tras una llamada telefónica desde el centro de salud estudiantil de Yale.

Elena había acusado a unas chicas de su hermandad de meterse con ella y de robarle una pulsera de oro. Sin embargo, al ser interrogadas por las autoridades universitarias, las compañeras de hermandad de Elena negaron cualquier tipo de acoso y aseguraron que no habían visto ninguna pulsera de oro. Ellas habían observado, por su parte, que la conducta de Elena se había vuelto cada vez más extraña. Uno de sus profesores había manifestado inquietud por la respuesta que Elena dio a la pregunta de un examen. Al pedírsele que explicara la técnica del flujo de conciencia de James Joyce, Elena escribió que el estilo literario de Joyce era «un código cifrado con un mensaje especial para ciertos lectores selectos, provistos de una sabiduría implantada en sus mentes por las fuerzas espirituales del universo».

Los Conway solicitaron entonces a la universidad una licencia para su hija, reclutaron coaches personales y aplicaron diversos remedios new age, hasta que un amigo les recomendó una popular psicoterapeuta de Manhattan. Esta asistente social era bien conocida por defender un modelo claramente no médico de la enfermedad mental y por considerar los problemas psicológicos como «barreras mentales». Como tratamiento, prefería un tipo de psicoterapia confrontacional de su invención. Le diagnosticó a Elena un «trastorno de autoestima» y empezó una serie de carísimas sesiones de terapia —dos veces por semana— para ayudar a eliminar sus «barreras».

Cuando el dispendio de un año entero de terapia confrontacional no produjo ninguna mejora, los Conway recurrieron a un sanador holístico. Este prescribió un régimen purgativo, una dieta vegetariana y ejercicios de meditación; pero, pese a sus recursos más creativos, Elena seguía en un estado de indiferencia emocional y dispersión mental.

Entonces se produjo el incidente del abortado secuestro de Elena por parte del sórdido individuo del metro y los Conway se vieron obligados a afrontar el hecho desconcertante de que su hija parecía ignorar los peligros de marcharse con desconocidos de intenciones lascivas. En este punto, el exasperado médico de la familia les suplicó: «¡Por el amor de Dios, llevadla a un médico de verdad!», y acudieron a mí.

Una vez terminada la entrevista con los padres de Elena, pedí que me dejaran hablar en privado con su hija. Ellos abandonaron mi despacho y yo me quedé a solas con Elena. Era una joven alta, esbelta y pálida, con una melena rubia sucia y enmarañada. Antes, mientras yo conversaba con sus padres, ella había mostrado una actitud distraída e indiferente, como de gata ociosa. Ahora, al dirigirme a ella, su mirada vagaba al azar, como si las luces del techo le parecieran más interesantes que la persona que tenía delante.

Lejos de tomármelo como un desaire, sentí verdadera preocupación. Conocía bien esa mirada vacía y errática, que un colega llama «atención fragmentaria.» Lo cual indicaba que Elena estaba más pendiente de los estímulos del interior de su mente que de los procedentes de su entorno. Todavía observando su actitud distraída, le pregunté cómo se sentía. Ella señaló la fotografía que había sobre el escritorio de mi esposa y mis hijos. «Conozco a estas personas», respondió con una voz baja y monótona parecida al zumbido de un ventilador. Cuando empecé a preguntarle cómo podía conocerlas, ella me interrumpió. «Tengo que irme. Llego tarde a mi cita.»

Sonreí con expresión alentadora. «Esta es tu cita, Elena. Yo soy el doctor Lieberman, y tus padres la han concertado para ver si puedo serte de ayuda.»

«A mí no me pasa nada —respondió, con su voz susurrada e inexpresiva—. Me siento perfectamente; solo que mis hermanas no paran de reírse de mí y de meterse con mis obras de arte.»

Cuando le pregunté por la universidad y por el motivo de que la hubiera dejado, declaró bruscamente que la universidad ya no le interesaba: ella ahora estaba en una misión para salvar el mundo descubriendo la fuente secreta del poder divino. Creía que Dios había puesto ángeles en los cuerpos de sus padres para guiarla en esa misión sagrada.

«Su secretaria también está al corriente», añadió.

«¿Por qué lo dices?»

«Su manera de sonreírme cuando he entrado. Era un signo.»

Estos delirios, que los psiquiatras catalogan como «narcisistas» (pues relacionan los incidentes del mundo exterior con el propio yo) y «de grandeza» (ya que atribuyen un propósito trascendental a las actividades triviales), se conocen como síntomas schneiderianos, por el psiquiatra alemán Kurt Schneider, que los describió por vez primera en los años cuarenta como síntomas característicos de psicosis. Esa constelación inicial de comportamientos e historia personal apuntaba claramente a un diagnóstico de esquizofrenia, la más grave y peligrosa de todas las enfermedades mentales, y precisamente aquella que llevo estudiando desde hace tres décadas.

Temía darles a los Conway esta noticia y, al mismo tiempo, me sentía consternado y entristecido al pensar que esa joven antes alegre y vivaz podía haber estado sufriendo durante tres años una enfermedad sumamente tratable, mientras era sometida a una serie de remedios inútiles. Todavía peor, pues al evitar un tratamiento genuinamente psiquiátrico, sus padres la habían expuesto a dos peligros muy serios. En primer lugar, su mermado juicio podría haberla inducido a tomar decisiones desastrosas. Y en segundo lugar, hoy en día sabemos que, si no se somete a tratamiento, la esquizofrenia provoca gradualmente un daño cerebral irreversible, igual que el motor de un coche que funcione sin un cambio de aceites.

Hice que volvieran a entrar los padres de Elena. «Bueno, ¿cuál es el veredicto?», preguntó la señora Conway con falsa jovialidad, tamborileando con los dedos en la silla. Les dije que no podía estar completamente seguro hasta que hubiera practicado más pruebas, pero que parecía probable que su hija sufriera esquizofrenia, un trastorno del cerebro que afecta al uno por ciento de la población y que suele manifestarse entre el final de la adolescencia y el principio de la edad adulta. La mala noticia era que se trataba de una enfermedad grave, recurrente e incurable. La buena noticia era que con un tratamiento adecuado y cuidados constantes había muchas posibilidades de que se recuperase y llevara una vida relativamente normal, e incluso que pudiera volver a la universidad. Sabía que lo que iba a decir a continuación resultaría difícil de asimilar: miré a los ojos al señor y a la señora Conway y los conminé a internar a su hija de inmediato.

La señora Conway dio un grito de protesta e incredulidad. Su marido meneó la cabeza, desafiante y furioso. «Ella no necesita que la encierren en un hospital, por el amor de Dios. ¡Solo le hace falta centrarse y ponerse las pilas!» Yo insistí, explicándoles que Elena requería una vigilancia continuada y un tratamiento inmediato para devolverle la cordura y evitar peligros como el del incidente del metro. Al final, transigieron y accedieron a internarla en la unidad psiquiátrica del hospital Presbiteriano de Nueva York y centro médico de la Universidad de Columbia.

Me encargué personalmente de supervisar los cuidados y el tratamiento de Elena. Solicité análisis de sangre, encefalogramas, resonancias magnéticas y pruebas neuropsicológicas para descartar otras causas posibles de su trastorno, y le prescribí risperidona, un fármaco antipsicótico muy eficaz y con un escaso potencial de efectos secundarios. Mientras tanto, en grupos de socialización, los terapeutas la ayudaron a desarrollar sus habilidades sociales. La terapia cognitiva reforzó su atención y concentración. La instrucción guiada cognitivamente en las tareas básicas de la vida cotidiana contribuyó a mejorar su higiene y apariencia. Después de tres semanas de medicación y de cuidado intensivo, Elena fue perdiendo interés en los símbolos cósmicos y su personalidad natural empezó a transparentarse:

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