Desde la primera vez que tuve a un paciente en la mesa de operaciones, en los tiempos en que aún era un joven residente de cirugía, me pregunto cómo pueden los cirujanos realizar este trabajo tan extravagante. Hace veinticuatro siglos, Hipócrates, el padre de la medicina, ya recomendaba no someter a un enfermo a la incertidumbre de una operación: su lema era que el médico no debía empeorar el estado del paciente bajo ningún concepto. Hasta la invención de la anestesia, en 1846, los cirujanos sabían de sobra que los pacientes estaban de acuerdo con Hipócrates; podemos suponer que los gritos y pataleos lo dejaban perfectamente claro. Desde que se usa anestesia, los pacientes duermen mientras se les realiza la operación, y el cirujano puede trabajar con menos cargos de conciencia. Aun así, los cirujanos del pasado debieron de darse cuenta de que sus pacientes morían demasiado a menudo.

En la antigüedad no había cirujanos como tales. Apenas tenía sentido operar, y cuando no quedaba otra opción y se hacía, eran los médicos —y no los cirujanos— los encargados de sacar esa operación adelante. Los auténticos cirujanos aparecieron mucho más tarde, en un oficio artesano que se transmitía de maestro a aprendiz; sus pacientes eran clientes que pagaban por el servicio que recibían. Con el tiempo, a medida que la reputación de esta actividad fue mejorando, su motivación cambió, y los cirujanos se convirtieron en exploradores. Cuando Theodor Billroth realizó la primera operación abdominal de la historia, en 1881, se hizo famoso en todo el mundo al instante: había demostrado que algo que siempre se había considerado imposible en realidad no lo era. El hecho de que su paciente, Thérèse Heller, muriese a los tres meses de la intervención no le restaba ningún mérito: lo importante era la exploración, ganar terreno. Vemos un claro paralelismo con épocas más recientes: Christiaan Barnard también se hizo mundialmente famoso, en su caso por el primer trasplante de corazón (en 1967), pero casi nadie sabe que el paciente, Louis Washkansky, sólo sobrevivió dieciocho días.

La historia de mi profesión se puede explicar desde dos perspectivas: una, épica, llena de actos heroicos de grandes cirujanos que plantan cara a circunstancias adversas; la otra, un relato de sus pacientes, cuya vida o muerte a veces se dirime en la mesa de operaciones. Este libro trata sobre pacientes famosos sometidos a operaciones famosas, y también sobre cirujanos célebres. Al parecer, las impactantes historias de terror de antiguos quirófanos, las explicaciones médicas y las vidas de estos pacientes despiertan interés a lo largo y ancho del mundo: desde su primera edición, en 2014, El arte del bisturí se ha traducido al alemán, inglés, turco, coreano, polaco y hebreo, y pronto aparecerá en español, checo, chino, italiano y ruso.

Esta nueva edición incluye la historia de un testigo único que hace doscientos años describió en primera persona su terrible experiencia con una operación. En su caso, la cirugía era un mal necesario y la paciente sobrevivió al drama, aunque resulta difícil saber si fue gracias a la operación.

El futuro ideal de la cirugía sería que el mal necesario dejara de existir; la profesión desaparecería, el bisturí quedaría en desuso... Por suerte, la historia reciente muestra que avanzamos en esa dirección. El progreso tecnológico del siglo XX hizo posible que cada vez más pacientes se sometieran a operaciones complejas, y gracias a eso podemos analizar científicamente los resultados de dichas operaciones. En los últimos veinte años hemos tenido la posibilidad de evaluar el éxito de una operación respecto a otros tratamientos o a la no intervención. El hecho de disponer de resultados de grupos cada vez más numerosos de pacientes nos brinda pruebas más y más claras a favor o en contra de la eficacia de una operación. Por fin, la cirugía hunde cada vez más sus raíces en evidencias. Curiosamente, al aproximarnos a la cirugía con el método científico resulta cada vez más obvio que menos es más: a menudo, una incisión más pequeña, una operación más breve o un medicamento en lugar del bisturí logran mejores resultados que las grandes operaciones en las que antaño se creía a pies juntillas. Así resulta que hemos de darle la razón al viejo Hipócrates: hay que arreglar todo lo que pueda arreglarse, con la mínima intervención posible.

ARNOLD VAN DE LAAR,

Ámsterdam, 2019

Introducción

DEL CHEIROURGOS

AL CIRUJANO MODERNO

Heridas de guerra, según Ambroise Paré. Ilustración de su libro Opera chirurgica de 1594.

Una noche de 1537, después de un largo día de combate en la batalla de Turín, al joven cirujano del ejército francés Ambroise Paré le costaba conciliar el sueño. En el campo de batalla había muchas víctimas de arcabuces y armas de fuego, pero él nunca había tratado una herida de bala y estaba terriblemente preocupado. Había leído en un libro que para contrarrestar la toxicidad de la pólvora era preciso verter aceite hirviendo sobre las heridas, y justo eso es lo que había hecho: la carne chisporroteaba al contacto del líquido borboteante, como en una sartén. Era tal el número de heridos, que se quedó sin aceite antes de terminar la ronda por el campo de batalla y, a falta de aceite hirviendo, al resto de los hombres les hizo curas con una pomada de aceite de rosas, yemas de huevo y trementina. Se pasó la noche oyendo los gritos de los soldados que se debatían entre la vida y la muerte, sin poder dejar de pensar que era culpa suya. A la mañana siguiente se quedó atónito al ver que los que habían estado gritando eran esos a los que había tratado con aceite hirviendo y no los otros. Jamás repitió aquel tratamiento, y llegó a convertirse en un gran cirujano. Se había dado el primer paso hacia la cirugía moderna.

En su momento, la cirugía debió de surgir de manera natural, porque desde que la humanidad existe ha padecido dolencias que requerían una curación «a mano»; es decir, que precisaban a un cirujano —del griego cheirourgia, formado por la combinación de «mano» (cheiros) y «trabajo» (ergon)—. Luchar, cazar, desplazarse de un lugar a otro, escarbar para encontrar raíces, caerse de un árbol o huir de los depredadores: la vida de nuestros antepasados los exponía constantemente a hacerse daño, de ahí que ocuparse de las heridas no sólo es el procedimiento quirúrgico más básico, sino seguramente también el más antiguo. El sentido común nos dice que hay que lavar con agua una herida sucia, aplicar presión a una que sangra, y cerrar las heridas abiertas. Si ves que con tu actuación la herida se cura, la próxima vez harás lo mismo. Pero en la Edad Media la tradición se impuso al sentido común: en lugar de partir de los resultados, los galenos medievales seguían las instrucciones que hubiese dejado escritas algún gran hombre del pasado. Por tanto, en lugar de limpiar las heridas las cauterizaban con un hierro de marcar o con aceite hirviendo, y luego las vendaban con cualquier trapo sucio; al parecer, nadie se preguntaba cómo iba a curarse la carne chamuscada. Hasta que no se terminó aquella época oscura y llegó aquella noche de insomnio en Turín, el sentido común no regresó a sus fueros y emergió una nueva forma de cirugía basada en la experimentación.

Pero volvamos al principio. ¿En qué momento a nuestros antepasados se les ocurrió que era una buena idea abrir las infecciones (heridas supurantes, pústulas, forúnculos, abscesos) para tratarlas? Este proceso se llama drenaje y es el segundo proceso básico de la cirugía. Sólo se necesita un objeto afilado, como una espina de acacia, una punta de flecha de sílex, una daga de bronce o un escalpelo de hierro. Así es como el cuchillo llegó a la cirugía, y de ahí que los cirujanos aún tengamos en mente el antiguo dicho Ubi pus, ibi evacua, «Donde hay pus, hay que drenar.»

El tercer cometido básico del cirujano es tratar fracturas. Huir de los lobos, cazar mamuts, trastabillarse, saquear, recibir un porrazo en la cabeza: en la prehistoria había mil oportunidades de acabar el día con algún hueso roto. ¿Habría alguien con la sensatez suficiente para enderezarlo, por muy doloroso que fuese para la víctima? En todo caso, no es algo que se pueda hacer así como así: primero, tienes que atreverte y, algo mucho más importante, el paciente debe permitirlo. Sólo alguien con suficiente arrojo, autoridad y experiencia —y con la empatía necesaria— se ganará esa confianza. Además, requiere habilidad. Y he aquí donde nace el término griego de cheirourgos: el que cura, el que trabaja con las manos; es decir: el cirujano.

Entre las tareas del cirujano aún se encuentra la de atender a los pacientes que requieren atención inmediata. Los cirujanos del servicio de urgencias de un hospital han de vérselas con heridas y hemorragias graves, asegurarse de que los pacientes puedan respirar, o estabilizar a personas en peligro de muerte. Esto está claro. Tratar heridas, abscesos o fracturas en urgencias nos hace ganarnos la gratitud de los pacientes —o al menos la comprensión de los familiares, si las cosas no van bien—, sin embargo, realizar una intervención quirúrgica es ir un paso más allá. En lugar de curar una herida, estás causando una. Los cirujanos sensatos (y los pacientes sensatos) sopesan los riesgos. ¿Voy a saber hacerlo? ¿Qué porcentaje de éxito tienen estas operaciones? ¿Hay alternativas? ¿Qué le pasará al paciente si no se le interviene? ¿Qué me pasará si la operación no va bien? Hay que buscar el equilibrio entre hacer cuanto esté en tu mano y no provocar daños. Y aun así...

Mario, un cónsul romano, pidió a un cirujano que le extirpara las varices; sobrevivió y gobernó muchos años más. A John Ranby, otro cirujano, le pareció sensato hundir el bisturí en la hernia umbilical de la reina Carolina de Inglaterra, lo cual le provocó una muerte horrible. Sin embargo, mientras que su colega romano se llevó un severo rapapolvo del cónsul (que no le permitió repetir la operación en la otra pierna), Ranby fue nombrado caballero por sus servicios a la corona. La cirugía puede ser una profesión impredecible.

Las heridas, las fracturas, las infecciones purulentas y las operaciones dejan cicatrices, mientras que las enfermedades como los resfriados, la diarrea y la migraña pueden desaparecer sin dejar rastro. Ilustramos esta diferencia mediante el empleo de dos verbos distintos: si se trata de enfermedades hablamos de sanar, mientras que al referirnos a operaciones, heridas o fracturas hablamos de curar. Por simplificar: los cirujanos curan, y los médicos sanan. En sus inicios los cirujanos eran también médicos; hoy día, aunque unos y otros sean licenciados en Medicina, el campo de acción de un cirujano se circunscribe a los problemas quirúrgicos, que sólo representan una pequeña parte de los que puede sufrir el paciente; de hecho, la mayoría de las afecciones no requieren cirugía. Los cometidos de un cirujano del siglo XVI eran tan sencillos y limitados que podía llevarlos a cabo en locales muy reducidos, y prestaban sus servicios en pequeños establecimientos, como meros comerciantes. En Ámsterdam, la cirugía constituía una profesión tan insignificante que compartía gremio con otras tres: fabricantes de patines, fabricantes de zuecos y barberos.

Hasta bien entrado el siglo XVIII, los cirujanos dedicaban la mayor parte del tiempo a tratar heridas, infecciones y fracturas. Podríamos añadir extirpar y cauterizar tumores e inflamaciones que se tomaban por tales, así como, por supuesto, realizar sangrías, el tratamiento quirúrgico estrella, aunque tenía más de superstición que de otra cosa. Así pues, en conjunto se trataba de una profesión simple y aburrida; si me hubiese tocado vivir esa época, tengo la certeza de que habría disfrutado mucho menos con mi trabajo de lo que disfruto ahora.

A medida que avanzaban las técnicas y los conocimientos quirúrgicos, aumentaba la variedad de dolencias que la cirugía podía tratar. La postura erguida provoca algunos de los problemas que padecemos los seres humanos. Hace unos cuatro millones de años, cuando nuestros antecesores se lanzaron a caminar sobre dos piernas, plantaron la semilla de varios problemas que todavía suponen un gran número de intervenciones quirúrgicas: afecciones como las varices, las hernias inguinales y las de disco, las hemorroides, la claudicación intermitente, el desgaste de caderas, la acidez estomacal y la rotura de menisco, por ejemplo, están relacionadas con la marcha bípeda.

Existen otras dos enfermedades que hoy por hoy suponen un porcentaje importante de nuestras intervenciones quirúrgicas y que hace relativamente poco tiempo no eran tan habituales: el cáncer y la arteriosclerosis. En cierto sentido, se podría decir que son dos novedades que han llegado en los últimos siglos al calor de un nuevo estilo de vida ligado a la abundancia calórica y al tabaquismo. Además, ambas afecciones suelen aparecer en edades avanzadas, y antaño mucha gente se moría antes de tener la oportunidad de desarrollar cáncer o de que se le atascaran las arterias.

De repente, a partir del siglo XIX, la esperanza de vida aumentó muchos años gracias a un drástico cambio que se extendió por el mundo occidental, y que hizo más por la cirugía moderna que ningún descubrimiento ni ningún cirujano de renombre: la gente empezó a ser más limpia. La cirugía cambió tanto que parece mentira que no le pusieran otro nombre.

Es difícil entender por qué tuvo que pasar tanto tiempo antes de que se combinaran higiene y cirugía; si viésemos un quirófano del siglo XVIII quedaríamos horrorizados. De entrada, los gritos debían de ser abrumadores, la sangre salía disparada en todas direcciones y el hedor a chamusquina de un muñón en una amputación nos habría hecho vomitar, como en una película de terror. En un quirófano moderno huele a desinfectante, la poca sangre derivada de la intervención se aspira, y no es preciso hablar a voces, porque de fondo sólo se oyen el ritmo cardíaco del paciente dormido en el monitor, y quizá la radio. Aun así, la verdadera diferencia entre entonces y ahora es mucho más sutil, tanto que un lego no la percibiría de buenas a primeras: me refiero a las condiciones de esterilidad de los quirófanos, que se logran aplicando unas medidas específicas y estrictas que forman la base de la medicina moderna.

En cirugía, «estéril» significa «totalmente libre de bacterias». Nuestras batas quirúrgicas, guantes, instrumentos y materiales se esterilizan, es decir, se eliminan todas las bacterias y patógenos que contienen. Para hacerlo, se introducen durante horas en un autoclave, una especie de olla a presión que elimina las bacterias con vapor de agua o rayos gama. Durante la operación en sí se toman medidas casi draconianas, para delimitar una zona estéril alrededor de la herida que nada ni nadie de fuera de esa zona puede tocar. Todo aquel que forme parte del equipo quirúrgico se habrá esterilizado; esto es, no portará ninguna bacteria ni en la bata ni en los guantes. Para garantizar que así sea, tendrá que cumplir una coreografía estricta al ponérselos, así como al caminar alrededor del paciente: hay que mantener las manos por encima del cinturón en todo momento, mirar a los compañeros al pasar a su lado, dar una vuelta completa al atarse la bata y no volver la espalda al paciente en ningún caso. Para reducir aún más el número de bacterias presentes en el quirófano, todo el mundo lleva gorro y mascarilla, se limita el número de participantes al mínimo y la puerta se mantiene cerrada siempre que sea posible.

Todas estas medidas han dado sus frutos. Antes era muy normal que a los tres días de una cirugía la herida empezara a supurar. Todos los cirujanos lo sabían, y dejaban las suturas abiertas para facilitar una salida al pus. Las condiciones de esterilidad permitieron por fin prevenir esas infecciones tan típicas, y se pudo empezar a cerrar las heridas al término de la intervención. Es decir, que la higiene no es la única novedad; suturar las heridas también es algo relativamente reciente.

¿Qué tipo de personas son los cirujanos? ¿Qué demonios hace que alguien se lance a sajar el cuerpo de otra persona, aun cuando ésta no pueda sentirlo? ¿Cómo pueden respirar tranquilos mientras el paciente lucha por su vida en el posoperatorio? ¿Cómo se sobreponen a la muerte de un paciente en la mesa de operaciones, aunque la muerte no se deba a un fallo suyo? ¿Están locos de remate?, ¿son brillantes o carecen de escrúpulos?, ¿son héroes o unos engreídos? Ser cirujano conlleva una gran presión. Operar es algo maravilloso, pero la responsabilidad supone una gran carga.

Al operar, el cirujano pasa a formar parte, literalmente, del tratamiento de su paciente; al fin y al cabo, sus manos y su habilidad son los instrumentos. Eso significa que si las cosas no van bien, hay que tener mucho aplomo. El cirujano se pregunta si el fallo vino por su parte —es decir, el elemento humano—, o si lo que hizo estuvo bien y el problema fue otro. Y es que, por muy bueno que sea el tratamiento, nunca tenemos garantías: el propio curso de la enfermedad puede originar problemas. Como cirujanos, debemos conocer a fondo las enfermedades —incluso más que los médicos que no usan las manos—, para saber si eso que ha ocurrido se ha debido o no al curso natural de la afección; tras ese aire de confianza en sí mismos, la mayor parte de los cirujanos ocultan una duda imborrable, la eterna pregunta de si han hecho todo lo que estuvo en sus manos, si han hecho lo correcto. Esa actitud ha condicionado la imagen de los cirujanos como individuos omnipotentes e intocables. Sin embargo, incluso entre los cirujanos aparentemente más seguros de sí mismos es sólo una fachada, una estrategia para lidiar con la responsabilidad y mantener a raya la sensación de culpabilidad latente. El lema es seguir siempre adelante.

A todos los cirujanos se les ha muerto algún paciente en la mesa de operaciones, aunque no hayan cometido ningún error. Es algo que debes ser capaz de superar, porque siempre hay otro paciente esperándote. En cierto sentido podemos compararlo al maquinista que arrolla a un peatón que se lanza a las vías: el tren ha de seguir circulando. La muerte de un paciente es algo dramático y algunas son más fáciles de superar que otras, en función de las circunstancias y del motivo de la operación. Si el paciente tenía cáncer o había sufrido un accidente de gravedad, no quedaba otra que operar; si el paciente era un niño o si la cirugía era sólo una opción —es decir, si existía una alternativa no quirúrgica—, superar esa muerte resulta mucho más duro.

La experiencia también influye, claro está. ¿Has realizado esa operación cinco veces o quinientas? Cada intervención tiene su propia curva de aprendizaje, lo que significa que las primeras veces que se practica el riesgo de complicaciones es mayor, y se va reduciendo a medida que aumenta la experiencia. Además, cada cirujano tiene que seguir su propia e ineludible curva de aprendizaje. Me pregunto si al principio de mi aprendizaje mis pacientes notarían que yo era un novato. En el siglo XVII, el cirujano Charles-François Félix de Tassy estaba lejos de serlo, pero nunca había operado una fístula anal hasta que Luis XIV acudió a él para consultarle sus dolencias. De Tassy solicitó al rey seis meses de margen y realizó la operación en setenta y cinco pacientes cuyo nombre no consta en ninguna parte, antes de atreverse a operar al monarca. ¿Cómo sería su curva de aprendizaje?

Físicamente tienes que ser capaz de aguantar horas y horas en condiciones de estrés mientras el tiempo apremia, a menudo de pie y sin descansos regulares, hacer guardias por la noche, seguir trabajando por la mañana después de una de ellas, dar altas, formar a cirujanos jóvenes, dirigir el equipo, ser agradable, comunicar a la gente las malas noticias, infundir ánimos y esperanza, anotar todo lo que dices y haces, ofrecer en todo momento las explicaciones pertinentes y aun así tratar de acortar los tiempos en la sala de espera.

Por suerte, los malos momentos se compensan con la gratitud de los pacientes o sus familiares, y el placer de operar hace que se te olvide hasta qué punto es un trabajo duro. Operar es complejo, pero también placentero. De hecho, la mayoría de las cosas que tiene que hacer el cirujano son bastante básicas y se aprenden en el jardín de infancia: cortar, pegar y no salirse de la raya. Si de pequeño no hubiese disfrutado de lo lindo con mis Lego o no me hubiesen gustado las manualidades, nunca habría podido ser cirujano.

Además de todo esto, hay otro factor que hace que la cirugía sea tan divertida: la investigación, intentar descubrir qué le pasa al paciente. Buscar el problema subyacente y debatir con tus colegas cuál es la mejor solución son distracciones muy agradables.

Es probable que el trabajo del cirujano suene casi mágico para quien no tiene nada que ver con la cirugía: la responsabilidad, la habilidad, la energía y los conocimientos de alguien capaz de salvar vidas con sus propias manos. Por eso a lo largo de la historia se ha tratado a los cirujanos con inmenso respeto, como si todos fueran héroes que, pese a las adversidades y las difíciles condiciones de trabajo, hacían cuanto estaba en sus manos para ayudar a sus congéneres armados con un escalpelo. Esta imagen está distorsionada: ha habido muchos cirujanos indolentes, ingenuos, sucios, torpes, o que sólo buscaban el dinero o la fama; al fin y al cabo, los cirujanos son personas. Pero a menudo los cirujanos que hicieron historia también fueron respetables, ingeniosos, audaces, comprometidos y simplemente hábiles.

En este libro recopilo de un modo crítico y sin misticismos algunas historias de mi profesión, a partir de pacientes y cirujanos famosos y operaciones curiosas. La dificultad principal estriba en que la cirugía no sólo es una profesión interesante, sino también muy técnica, porque se ocupa de detalles complejos de la estructura y el funcionamiento del cuerpo humano, y ello exige una jerga especializada casi ininteligible para los profanos. Los lectores que no sean cirujanos no tendrán ni idea, por ejemplo, de a qué me refiero cuando hablo de aneurisma agudo de la aorta abdominal, perforación de colon sigmoide o gastrectomía Billroth II. No se puede esperar que todo el mundo sepa qué es un acceso percutáneo, un laringoscopio, un absceso subfrénico, un melanoma maligno en fase T1N0M0 o la técnica de Hartmann. En esos casos tendré que explicar los conceptos quirúrgicos de modo que todos los lectores puedan seguir el hilo, y a tal efecto he elegido ejemplos que no sólo hablan de la historia de la cirugía, sino también de cómo funciona nuestro cuerpo y qué puede hacer un cirujano para asegurarse de que siga funcionando.

Algunos términos quirúrgicos no pueden sustituirse así como así por otros de uso extendido, por lo que requieren una cierta explicación. La palabra «incisión» viene del latín incisie, que significa «corte», y «extirpar» viene de exstirpare, que significa «arrancar de raíz». La voz «trauma» procede del griego «herida» y es una lesión de origen externo (también puede ser psíquico, como cuando alguien sufre un trauma después de una mala experiencia, pero en cirugía no lo usamos en ese sentido). En cirugía, la palabra «indicación» se refiere al motivo de la operación, y una «complicación» es un desarrollo no deseado o un desastre.

Las historias de este libro no ofrecen una imagen completa de la evolución de la cirugía, pero sí permiten formarse una idea de lo que fue y lo que sigue siendo. ¿Qué es la cirugía? ¿Cómo era antaño? ¿Qué ocurre durante una operación? ¿Qué instrumental o equipo humano es necesario para llevarla a cabo? ¿Cómo reacciona el cuerpo ante el ataque de un bisturí, una bacteria, una célula cancerosa o una bala? ¿Cuáles son los principios del shock, el cáncer, la infección, y la curación de heridas y huesos rotos? ¿Qué se puede solucionar quirúrgicamente y qué no? ¿Cómo se trabaja para salvar una vida humana? ¿Qué motivo dio origen a las operaciones más habituales, y a quién se le ocurrieron? La mayoría de los capítulos abordan operaciones de personajes famosos y contienen datos poco conocidos. Por ejemplo, ¿sabía que Albert Einstein vivió mucho más de lo que era posible, que Houdini hizo su última representación mientras sufría una apendicitis aguda, que los reyes ingleses preferían operarse en su propio palacio, que a John F. Kennedy y Lee Harvey Oswald los operó el mismo cirujano, o que un ciudadano de Ámsterdam se extirpó a sí mismo una piedra de la vejiga? Y ¿sabía que para operar se conecta al paciente a la corriente eléctrica, y que los cirujanos sólo empezaron a lavarse las manos hace ciento cincuenta años?

Siento una afinidad especial por alguna de estas historias. Por ejemplo, la de Jan de Doot, el hombre con la piedra en la vejiga, porque yo también vivo en Ámsterdam, bastante cerca de dónde ocurrió. La del papa glotón también me intriga, porque me interesan particularmente las operaciones a personas con obesidad. Luego están las que me tocan de un modo personal, como la del sah de Persia, porque tuve el placer de ser el cirujano de su encantadora viuda; la historia de Pieter Stuyvesant, porque trabajé varios años como cirujano en la hermosa isla caribeña de San Martín; y la de la laparoscopia, porque en mis tiempos de residente asistí a la primera cirugía a distancia de la historia, realizada por mi jefe. Para terminar, hace mucho tiempo otro cirujano de Ámsterdam escribió un libro con observaciones varias sobre la práctica quirúrgica: se trata de Nicolaes Tulp, el hombre a quien Rembrandt retrató en su Lección de anatomía del doctor Nicolaes Tulp. El último capítulo de sus Observaciones médicas trata sobre un chimpancé, y, siguiendo el ejemplo de ese destacado colega del Siglo de Oro, también yo centro mi último capítulo en un animal extraordinario.

Nicolaes Tulp dedicó el libro a su hijo. Yo dedico éste a los míos, Viktor y Kim, a quienes tantas noches y tantos fines de semana he tenido que abandonar para operar a alguien.

ARNOLD VAN DE LAAR,

cirujano en Ámsterdam

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Litotomía

LA PIEDRA DE JAN DE DOOT:
UN HERRERO DE ÁMSTERDAM

Jan Jansz. de Doot con la piedra extraída de su vejiga y el escalpelo, por Carel van Savoyen, 1655. (© art Collection / Alamy.)

Aeger sibi calculum praecidens, literalmente «un enfermo corta su propia piedra desde delante»: he aquí el sorprendente título de un capítulo del libro de Nicolaes Tulp, maestro cirujano y alcalde de Ámsterdam en el siglo XVII. En su obra, Tulp describe todo tipo de anomalías y curiosidades que se encontró trabajando como cirujano en su ciudad. El listado incluye joyas como «un hipo que duró doce días», «un pulgar necrosado después de una sangría», «una respiración dificultosa con una causa extraña», «mujer embarazada ingiere mil cuatrocientos arenques en salmuera», «perforación del escroto», «un paciente que orina gusanos a diario», «dolor en el ano cuatro horas después de defecar», «piojos púbicos», o el macabro «cadera abrasada con hierro ardiente». Escribió Observationes medicae en latín, para sus colegas médicos y cirujanos, pero el libro se tradujo al holandés sin que él lo supiera, y estas observaciones de Tulp se convirtieron en un éxito de ventas entre lectores legos. Su narración sobre el herrero Jan de Doot, que se había extirpado a sí mismo una piedra en la vejiga, debió de ser una de las preferidas del gran público, ya que en la primera página aparecía Jan en plena faena.

Al relatar la historia de su paisano, el gran Tulp debió de avergonzarse un tanto: al fin y al cabo, el herrero llevaba tanto tiempo sufriendo por aquella piedra en la vejiga, que había perdido toda confianza en los cirujanos y había decidido ponerse manos a la obra él mismo. De Doot se había sometido a dos operaciones y había mirado a la muerte cara a cara, pero no había conseguido que le extrajeran la piedra. Esta operación se llama litotomía, que literalmente significa «cortar piedra». En aquella época, la mortalidad de esta intervención (es decir, las probabilidades de morir en ella) era del 40 por ciento y entre los instrumentos quirúrgicos esenciales en este caso figuraba un buen caballo, fiable y rápido, para salir huyendo al galope si el paciente moría y antes de que la familia viniese a pedir explicaciones. De ahí que la litotomía fuera una profesión ambulante, como la de sacamuelas o la cirugía de cataratas. La ventaja de esa existencia nómada consistía en que en todos los pueblos había algún pobre desgraciado pasándolo tan mal que estaba dispuesto a correr el riesgo y encima pagar por la operación.

De Doot había sobrevivido dos veces a una probabilidad de muerte del 40 por ciento. Estadísticamente, eso representa un riesgo combinado del 64 por ciento, de modo que era pura cuestión de suerte que no estuviese ya muerto; o tal vez se debiera a que movido por el pánico, en las dos ocasiones se hubiera zafado de los brazos de asistentes y litotomistas y hubiera huido en plena operación.

La afección era grave, el dolor, intenso, y pasaba las noches en vela. Los cálculos vesicales (las piedras en la vejiga) han existido a lo largo de toda la historia de la humanidad; se han encontrado en viejas momias y existen relatos de extracciones desde tiempos inmemoriales. Antiguamente el dolor del cálculo era tan común como la sarna o la diarrea, hasta el punto de que podría compararse con problemas actuales como el dolor de cabeza, la lumbalgia o el síndrome del colon irritable.

Los cálculos vesicales los causan las bacterias y se deben a la falta de higiene. No es cierto que la orina sea sucia; en circunstancias normales, ese líquido ambarino no contiene patógenos en ningún momento del trayecto desde los riñones hasta la uretra. Es decir, lo normal es que en la orina no haya bacterias. Cuando hay, aparece el pus y la sangre en la vejiga, lo que a su vez puede generar un poso, una especie de gravilla, que en primera instancia no provoca ningún problema porque es tan pequeño que se expulsa por la orina, pero si se producen varias infecciones urinarias seguidas, esa gravilla puede hacerse tan grande que ya no logra salir: así se forma una piedra en la vejiga, y cuando eso ocurre, tiende a provocar nuevas infecciones. Una vez el problema aparecía, no había modo de deshacerse de él y, con cada infección de orina, el tamaño del cálculo se incrementaba. Por eso los cálculos suelen estar formados «a capas», como una cebolla.

¿Cómo es posible que esos cálculos vesicales fuesen el pan de cada día en el Siglo de Oro y que ahora sean mucho menos frecuentes? En ciudades como Ámsterdam, las casas eran frías, húmedas y siempre había corrientes de aire. El viento se colaba entre las rendijas de los postigos, la humedad impregnaba las paredes de ladrillo y la nieve se metía en las casas por debajo de la puerta principal. No había modo de evitarlo, y por eso todo el mundo vestía ropa gruesa tanto de día como de noche. Los retratos de Rembrandt muestran gente con gabanes de piel y gorros. Los neerlandeses del siglo XVII vivían como esquimales, con la gran diferencia de que no podían bañarse con agua limpia a diario. Los canales eran las alcantarillas de la ciudad: en ellos flotaban excrementos, ratas muertas y hasta los residuos químicos que los curtidores, cerveceros y tintoreros arrojaban en ellos. Los estrechos canales del barrio Jordaan no eran sino acequias embarradas de los prados de alrededor por las que el estiércol fluía lentamente hacia el río Amstel. En Ámsterdam no era posible darse un baño en condiciones ni lavarse los calzoncillos, y aún no se había inventado el papel higiénico.

Por eso, debajo de tantas capas de ropa, la gente nunca tenía las ingles, nalgas y partes púbicas limpias. La uretra sólo era un pequeño obstáculo que no impedía que las bacterias llegaran a la vejiga. El mejor remedio contra este ataque del exterior es orinar mucho para enjuagar los conductos urinarios y la vejiga. Eso significa que hay que ingerir muchos líquidos, pero el agua limpia también era un bien escaso. El agua de las fuentes no siempre era fiable, de modo que la forma más segura de ingerir líquido era hacer sopa. Los únicos líquidos que no se estropeaban eran el vino, el vinagre y la cerveza. Se calcula que hacia el año 1600 los neerlandeses bebían de media más de un litro de cerveza al día, pero como a los niños no se les daba, los cálculos vesiculares empezaban a desarrollarse en la infancia.

Una infección de orina resulta muy molesta por tres motivos: polaquiuria (aumento anormal del número de micciones, es decir, del número de veces que se orina), disuria (dolor al orinar) y urgencia miccional (sensación de tener que orinar continuamente). Tulp describió el acto de Jan de Doot como una hazaña nunca vista, lo que nos indica que el herrero debía de estar viendo las estrellas para atreverse a abrirse a sí mismo en canal. ¿Qué problemas adicionales provocaba la piedra, aparte de los habituales en una infección de orina normal, para llevar a Jan a ese grado de locura?

A la salida de la vejiga, debajo de la uretra, hay una especie de sensor de presión. Cuando la vejiga está llena, estimula este sensor, lo cual hace que uno sienta ganas de orinar. Cuando un cálculo en la base de la vejiga toca esta zona, uno tiene esa sensación continuamente, tanto si la vejiga está llena como si no, y cuando intenta orinar, la presión provoca que el cálculo bloquee la salida de la vejiga, de modo que apenas sale nada. Además, la piedra presionará todavía más el sensor, de modo que el afectado aún tendrá más ganas de orinar. Esto provoca más presión, menos micción, más ganas de orinar... Como para volverse loco. Sabemos que el emperador Tiberio mandaba atar el pene a sus prisioneros como método de tortura, lo que obviamente provocaba todo tipo de problemas. ¿Es de extrañar que quien sufría esto día y noche, tanto con la vejiga llena como vacía, estuviese dispuesto a asumir un riesgo del 40 por ciento de posibilidades de no salir de ésa?

Del mismo modo que los cálculos vesicales existen desde tiempos inmemoriales, también han existido siempre quienes se dedican a extirparlos. Hipócrates ya mencionó la profesión de litotomista en el siglo V a.C. Su juramento enumera los requisitos que un buen médico debe cumplir, y nombraba al litotomista como ejemplo de lo contrario, de lo que un buen médico jamás debía hacer, es decir: actuar contra el principio básico de la medicina, que dicta que, hagas lo que hagas, no puedes empeorar la situación original. Que el padre de la medicina mencione explícitamente este caso de incumplimiento de las normas indica la gravedad de los destrozos que causaban los litotomistas en la antigua Grecia.

Quien nunca haya tenido una piedra en la vejiga quizá no pueda imaginarse dónde habría que hacer una incisión para extraerla, pero como la piedra bloquea la salida de la vejiga al presionar hacia abajo, alguien que sufre la afección, como Jan de Doot, debe notar de sobra dónde la tiene, o sea, entre el ano y el escroto. Esta zona se llama perineo. Sin embargo, quien conozca la anatomía del cuerpo humano nunca empezaría a cortar por ahí: hay vasos sanguíneos y esfínteres demasiado cerca. Sería más fácil acceder a la vejiga desde arriba, pero por ahí está el vientre, y los intestinos quedan peligrosamente cerca. Los litotomistas, que no eran expertos anatomistas, sino unos tipos hábiles sin muchos conocimientos, cortaban desde abajo y directamente hacia la piedra, sin tener en cuenta el daño que podían provocar al funcionamiento de la vejiga. La mayoría de las víctimas que sobrevivían a la litotomía sufrirían incontinencia de por vida.

En tiempos de Jan de Doot se utilizaban dos procedimientos: la operación «pequeña», que se hacía con el apparatus minor, y la operación «grande», que se hacía con el apparatus major. El primer método lo describió por vez primera el enciclopedista romano Aulo Cornelio Celso en el siglo I, pero por aquel entonces ya hacía siglos que se practicaba. El principio de la operación pequeña es simple: el paciente se tumba boca arriba con ambas piernas en alto —una posición que todavía hoy llamamos posición de litotomía— y el litotomista introduce el índice izquierdo en el ano del paciente, lo que permite notar la piedra desde el recto. Hay que acercarla con el dedo, es decir, empujarla hacia el perineo, y pedir al paciente (o a otra persona) que levante el escroto. A continuación, se practica un corte entre el escroto y el ano hasta llegar a la piedra, y después el paciente tiene que expulsarla como en un parto. Otra persona puede ayudar apretándole el vientre, o el litotomista puede tirar de la piedra con un gancho. Si todo va bien y da resultado, hay que impedir que el paciente se desangre aplicando presión a la herida el mayor tiempo posible.

Esta intervención sólo se podía practicar en hombres de un máximo de unos cuarenta años, ya que hacia esa edad se hincha una glándula que obstaculiza el paso de la incisión. De ahí que esa glándula recibiera el nombre de próstata, del latín pro-status, «la que está delante» (de la piedra).

En 1522 Mariano Santo Barolitano describió la operación grande, un nuevo método desarrollado por su maestro Juan el Romano de Cremona. Ahora, el instrumento iba a la piedra, en lugar de la piedra al instrumento. Esta otra intervención requería tanto instrumental que se habla de apparatus major. A menudo, la visión de todas aquellas herramientas de hierro bastaba para que el paciente se desmayara o cambiara de opinión. La «operación mariana» también solía desarrollarse en posición de litotomía, pero no hacía falta levantar el escroto: se introducía una varilla doblada por el pene hasta llegar a la vejiga, y a continuación se realizaba una escisión vertical en la línea central del perineo, entre el pene y el escroto, siguiendo la dirección de la varilla. Entonces se introducía el gorjerete, una especie de pala alargada con la cual se iban extrayendo fragmentos del cálculo por medio de retractores, fórceps y ganchos. La ventaja de esta intervención era que la herida era más pequeña y por tanto había menos probabilidades de incontinencia.

De Doot no disponía de todo este instrumental, así que no tuvo otro remedio que usar un método más simple: únicamente se valió de un cuchillo y llevó a cabo la operación pequeña practicando una gran incisión transversal. El herrero se había fabricado el cuchillo él mismo a escondidas, y antes de ponerse manos a la obra se había inventado una excusa para mandar a su mujer («que no sospechaba nada») a la lonja. El único que estuvo presente durante su hazaña del 5 de abril de 1651 fue su aprendiz, que le sujetó el escroto. Tulp escribió: «Scroto suspenso a fratre, uti calculo fermato a sua sinistra» (el hermano levantaba el escroto para poder mantener la piedra en su sitio con la mano izquierda). El latín rudimentario no permite saber cuál de los dos hombres introdujo el índice en el recto de Jan; lo más probable es que Jan intentase hacerlo todo él solo, y su asistente debió de limitarse a observarlo con un asombro cada vez mayor. Jan hizo tres incisiones, pero la herida no era lo bastante ancha. A continuación, introdujo ambos dedos índices (es decir, ya tenía dentro el izquierdo) en la herida y desgarró la piel para abrirla más. Cabe suponer que no hubo ni mucho dolor ni mucha pérdida de sangre, porque practicó el corte sobre antiguas cicatrices de las intervenciones a que se había sometido de joven. Apretando fuerte y, según el doctor Tulp, con más suerte que conocimiento, acabó sacando la piedra, que cayó al suelo con gran estrépito: era más grande que un huevo de gallina y pesaba cuatro onzas —113 gramos—; la piedra fue inmortalizada en un grabado que se incluyó en Observaciones médicas. La ilustración muestra claramente una marca longitudinal en la piedra en forma de huevo, a buen seguro provocada por el cuchillo.

La herida era enorme, al final tuvo que tratarla un cirujano y continuó supurando durante muchos años. En el retrato que Carel van Savoyen le hizo cuatro años más tarde, Jan está de pie (no sentado) y esboza una sonrisa amarga con la piedra y el cuchillo en la mano.

Poco después de que la desesperación llevase a Jan de Doot a semejante osadía, otros métodos vendrían a reemplazar la primitiva litotomía por el perineo; aun así, por desgracia aún tendría que pasar mucho tiempo antes de que la litotomía dejase de ser peligrosa. El año en que De Doot se extirpó el cálculo, nació en Francia un tal Jacques Beaulieu que, en sus viajes por Europa bajo el nombre de Frère Jacques, se dedicaría a practicar la operación grande con una aproximación lateral. A principios del siglo XVIII empezó a labrarse una reputación en Ámsterdam con esta práctica que reducía tanto la mortalidad como el riesgo de complicaciones, ya que el tamaño del corte disminuía y la extracción de los cálculos podía llevarse a cabo de una manera más precisa. En 1719 John Douglas realizó la primera sectio alta, el «corte alto» a través del bajo vientre, una vía de entrada que siempre había sido tabú debido a una advertencia de Hipócrates, que creía que una lesión en la parte superior de la vejiga sería mortal. Pero se equivocaba. En el siglo XIX, la litotomía se vio reemplazada por la litotricia transuretral, un término complicado que describe la destrucción (tricia) de la piedra (lito) a través de la uretra (trans). Con unos pequeños alicates y raspadores que se introducían en la vejiga a través del pene, agarraban la piedra totalmente a ciegas, la aplastaban y la desmenuzaban. En 1879, en Viena, se inventó el citoscopio, un dispositivo que permitía ver el interior de la vejiga y que facilitó enormemente la destrucción y retirada de los cálculos vesicales. Sin embargo, el mejor tratamiento siguió siendo la prevención. El uso diario de ropa interior limpia ha hecho más para eliminar este tormento de la humanidad que cualquier técnica quirúrgica, de ahí que ya casi nunca se practiquen litotomías y en todo caso jamás a través del perineo. Además, esta intervención ya no la realizan cirujanos, sino urólogos.

Para quien sienta curiosidad sobre lo que se sentía al sufrir una litotomía, en 1725 el compositor francés Marin Marais representó musicalmente la operación grande a la que se había sometido. Esta pieza para viola da gamba en mi menor se llama Tableau de l’opération de la taille. Dura tres minutos y describe las catorce fases de la operación desde la perspectiva del paciente: la visión de los instrumentos, el escalofrío, el buen ánimo con que se dirige a la mesa de operaciones, cuando se sube, cuando se baja de nuevo, las dudas, la decisión de dejarse atar a la mesa, la incisión, la introducción de las pinzas, el forcejeo con la piedra, quedarse casi afónico, la sangre que fluye, el momento en que lo desatan y lo llevan a la cama.

Jan de Doot se hizo famoso en todo el país, aunque seguramente hubo muchos que lo tacharon de loco. Sólo un mes más tarde, el herrero pidió a un notario que registrara su hazaña, a lo que Pieter de Bary, natural de Ámsterdam, accedió el 31 de mayo de 1651. Dejó constancia de que «Jan de Doot, de treinta años, con domicilio en la calle Engelsche Steeg...» incluso había referido la operación en un poema «escrito, rimado y compuesto de su puño y letra». El herrero había narrado con orgullo:

Lo que esta mano ha logrado

tiene al país admirado.

Aun siendo un acto humano

fue Dios guía soberano:

la muerte llamaba a la puerta

y Él trajo a De Doot de vuelta.

¿Qué debió de pensar su mujer al regresar de la lonja?

2

Asfixia

LA TRAQUEOTOMÍA DEL SIGLO:

EL PRESIDENTE KENNEDY