Diario de una mamá pediatra

Dra. Amalia Arce

Fragmento

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Diario de una mamá pediatraConsejos profesionales y anécdotas personales para disfrutar de la maternidadDra. Amalia Arce
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© 2014, Amalia Arce© 2014, Penguin Random House Grupo Editorial, S.A.U.Travessera de Gràcia, 47-49. 08021 BarcelonaQuedan prohibidos, dentro de los límites establecidos en la ley y bajo los apercibimientos legalmente previstos, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, ya sea electrónico o mecánico, el tratamiento informático, el alquiler o cualquier otra forma de cesión de la obra sin la autorización previa y por escrito de los titulares del copyright. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográcos, http://www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Créditos de las imágenes: ©Shutterstock foto 1, foto 2 (ambas imágenes), foto 3, foto 4 y foto 5. El resto de las imágenes es de ©ThinkstockIlustraciones de interior: Ed Carosia036-114404-Diario de una mama 00.indd 416/04/14 10:40Ediciónenformatodigital:mayode2014Diseñodelacubierta:PenguinRandomHouseGrupoEditorial/MeritxellMateuIlustración:EdCarosiaFotografía:©ThinkstockISBN: 978-84-15989-89-9Conversiónaformatodigital:NewcomlabSLLwww.megustaleerebooks.com
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En cuestiones de cultura y de saber, sólo se pierde lo que se guarda, sólo se gana lo que se da. Antonio Machado
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A mis hijas, Laia e Irene, porque sin ellas nuncahubieraconocidoloquesignicasermamá.A mis padres, Francisco y Amalia, sin cuya generosidad yesfuerzonuncahubierasidopediatra.Amihermana,M.delMar,porhabersidosiempremicompañeradeviaje.036-114404-Diario de una mama 00.indd 711/04/14 15:01
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www.dra.amalia.arce.comEmpecemos por el principio|A modo de introducción
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El día 22 de enero del año 2009 me dio por empezar a escribir un blog al que puse por nombre Diario de una mamá pediatra. Pretendía ser el cuaderno de viaje de quien obtuvo casi a la vez el título de pediatra y el carnet de mamá. Desde entonces he alimentado esta página como si fuera un hijo más. Con tesón, con energía, con ilusión y, desde luego, con mucho amor.Llegado el momento de convertir una parte del blog en libro, solo puedo volver la vista atrás y dejarte con las frases que lo abren. Con la perspectiva que da el tiempo, sigo creyendo que esas primeras palabras son toda una declaración de intenciones y que quizá por eso estoy aquí hoy escribiendo estas páginas. Puedes juzgar tú mismo. El libro que tienes entre las manos no pretende ser ningún manual de pediatría, tampoco un manuscrito sobre psicología infantil o educación. En él podrás leer simplemente muchas de las refl exiones a las que la maternidad me lleva como mamá de dos niñas de corta edad, además de una suma de los conocimientos médicos que he ido adquiriendo con el tiempo tras una experiencia profesional de casi diez años de trabajo. Recuerdo que en mis años de residencia en el hospital Sant Joan de Déu nuestro jefe nos decía que seríamos pediatras integrales en el momento en que tuviéramos hijos. Nos costaba creer aquella frase estando inmersos en una exquisita e intensa formación MIR. En cuanto tuve a mi primera hija descubrí lo poco que sabía de los aspectos cotidianos de la crianza de un niño. El saber médico era importante para distinguir la anormalidad y para saber a primera vista y saltándome todas las revisiones que la niña estaba bien de salud. Pero no era su ciente para la vivencia del día a día. En los diez años que han transcurrido desde que nació Laia, he aprendido tanto o más que en los diez primeros años de ejercicio de la profesión, durante los cuales los aspectos técnicos y cientí cos fueron muy importantes. ¡Y lo que me queda por aprender!Mis hijas crecen, y yo sigo aprendiendo de ellas. También de mis pacientes y de sus familias y de todas las personas que se dejan caer por la blogosfera. Espero que tú seas también ahora mi compañero de viaje. Abróchate el cinturón porque nos adentramos en el mundo de la crianza y de la salud infantil… y ¡algunas partes del viaje tienen curvas! Dra. Amalia Arce
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Así empiza todsNacimiento
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La primera versión de este libro empezaba hablando del sueño infantil y de las cerca de setecientas horas de tu propio sueño que vas a perder durante el primer año de la vida de tu hijo. Mi editora, con muy buen criterio, ha dejado este artículo para un poco más adelante, ya que introducir el libro con el tema del sueño signifi caría darte de entrada la peor noticia que conlleva la parentalidad. Y para que no pienses en cerrarlo antes de adentrarte un poco más en sus páginas, hemos decidido que la historia empiece por el principio, ya que todo comienza en realidad unos cuantos meses antes, cuando recibes la noticia de que vas a tener un bebé. Como mi especialidad no son los bebés dentro del útero de su madre, sino atender a los niños a partir del momento en que dejan de estar calentitos y protegidos en el seno materno, no me detendré a hablar del embarazo, esos nueve meses que hay quien vive plácidamente y a quien le parecen interminables. Embarazos y partos conocerás miles. Algunos porque los has vivido de cerca y otros por la tendencia natural que tenemos las mujeres a explicar nuestra historia. Algo parecido les ocurría a los hombres con sus experiencias en el servicio militar: se repetían hasta la saciedad.Sin embargo, tu parto será único. Te verás incapaz de expresar con palabras todo lo que vas a pensar y sentir en lo más íntimo de tu existencia, y se te grabará a fuego en la memoria. El instante en que ves por primera vez la cara de tu bebé, el primer contacto. No tengas miedo, somos muchas las que hemos pasado por ello. No serás la primera ni la última, durará más o menos, pero casi siempre el fi nal es muy feliz.¿DÓNE DAR  LUZ?Al igual que ocurre con el control del embarazo, muchas mujeres desean escoger el lugar donde tener a su hijo. Las personas que pertenecen a mi generación hemos nacido, la mayoría, en un medio hospitalario, pero sabemos que antiguamente los niños nacían en su casa y que el parto domiciliario sigue siendo una opción en muchos países occidentales, vecinos nuestros.El parto hospitalario ha sido demonizado por algunos colectivos que alegan la imposibilidad de que se produzca un parto natural entre las paredes de un centro sanitario. Sin embargo, la apuesta por hacer más artifi cial —por decirlo de alguna manera— un hecho fi siológico como es parir ha resultado en una extraordinaria disminución de la cifra de mortalidad materna y mortalidad infantil, una cifra que sigue siendo sangrante en países en vías de desarrollo, donde por supuesto no se hace atención al parto. Los futuros padres que gocen de una doble cobertura sanitaria —pública y privada— Pronto seréis tres, y habrá que adaptarse a los cambios. Así empieza too|Nacimiento
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deberán decidir en qué centro nacerá el bebé, en caso de parto hospitalario. Ambas posibilidades tienen pros y contras y es bueno evaluarlas. He ejercido mi profesión tanto en centros públicos como privados de mi ciudad, y en los dos tipos de centros existen opciones buenas, así como carencias en cuanto a la tipología de profesional que atiende, la posibilidad de hacer frente a circunstancias que requieran atención urgente, etc. En el momento de tomar la decisión muchas familias se dejan infl uir por aspectos más superfl uos, como la hostelería o el hecho de que esté en el parto el obstetra que ha controlado el embarazo; sin embargo, bajo mi punto de vista hay otros aspectos que es más interesante tener en cuenta. Cuando a veces algunos futuros padres me preguntan sobre la posibilidad de tener a su hijo en casa, les doy mi humilde opinión: me parece una opción que siempre entraña cierto riesgo. Por lo menos en nuestro entorno, donde es una posibilidad un poco «fuera del sistema». Y es que durante bastantes años me he dado unas cuantas carreras de improviso a la sala de partos de diversos hospitales, tras lo cual he sacado la conclusión de que una situación que parecía controlada y segura puede cambiar de tercio en unos segundos. De hecho, se sabe que aproximadamente un 15 % de los partos van a ser complicados. No obstante, estoy de acuerdo en que la mayoría de los partos son normales y todo sucede según lo previsto sin necesidad de ninguna intervención médica, conque es bueno, por supuesto, que se evolucione hacia una humanización del nacimiento, de forma que un proceso fi siológico como es parir, realmente lo sea y también lo parezca.El parto esptas en l hospitalEntiendo que con el fi n de lograr unas condiciones intermedias entre el parto domiciliario y el clásico parto hospitalario, diversos centros han puesto en marcha programas en los que prima el respeto al parto natural y a los deseos de la madre y de la pareja. De este modo el parto tiene lugar en el centro hospitalario, pero sigue estrictamente los deseos de la familia y tiene a la comadrona como profesional de referencia. La profesionalidad de las matronas y el hecho de que en el mismo centro haya recursos disponibles por si las cosas se ponen feas hacen que el parto sea completamente respetado y sin que se asuman según qué riesgos que sí pueden aparecer en el domicilio y que provocan un traslado apresurado y aumentan la posibilidad de que se produzcan problemas cuya solución depende del tiempo que se tarde en asistir al bebé y a la madre. Para entrar en los programas de partos naturales y no instrumentados suele ser preciso cumplir determinados criterios de bajo riesgo, tanto desde el punto de vista obstétrico como desde el punto de vista de la anestesia materna. Igualmente es necesario Muchas salas de parto ya ofrecen ambientes más cálidos.EL PARTO
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haber realizado el seguimiento médico durante la gestación y fi rmar un consentimiento informado. Conviene saber, no obstante, que natural no tiene por qué ser bueno siempre. En el parto respetado se deja que este evolucione a su ritmo, pero se interviene si es necesario para la seguridad de la madre y el feto.Después del parto, la madre y el recién nacido pronto pueden abandonar el centro para dirigirse a su domicilio, muchas veces pasadas solo entre ocho y dieciocho horas desde el alumbramiento. En el caso del recién nacido, esto se conoce como alta precoz, y precisa una supervisión domiciliaria posterior y que se cumplan algunas condiciones para asegurar el bienestar del bebé en los primeros días tras su nacimiento. La shla  partos Parece que fue ayer cuando supiste que esperabas un bebé, pero de pronto han empezado las contracciones y estás de parto. La sala de partos a algunas personas puede resultarles un lugar hostil. La instrumentalización de los partos fue muy importante en décadas anteriores, cuando las mujeres empezaron a dejar de tener los hijos en casa y a ponerse en manos de médicos y matronas en los hospitales. Dicha instrumentalización fue fundamental para aumentar de forma espectacular la supervivencia de los recién nacidos y también de las madres, pues permitía resolver las complicaciones que se producen en algunas ocasiones. En los últimos años ha crecido la tendencia a normalizar un proceso fi siológico como es parir. Los profesionales son más sensibles a la necesidad humana de ver nacer a un hijo en un ambiente cálido y propicio sin renunciar a los avances de la medicina y de la obstetricia si las cosas no van bien. Desde el año 2011 en nuestro país las mujeres podemos establecer un Plan de Parto y Nacimiento para expresar nuestras preferencias, necesidades, deseos y expectativas en el proceso del parto y el nacimiento. En la transición de la vida intrauterina a la vida extrauterina el bebé experimenta numerosos cambios fi siológicos en un tiempo relativamente corto. Si bien estos cambios suelen producirse con relativa facilidad en la mayoría de los casos, se estima que entre un 5 y un 10 % de los niños necesitarán algún tipo de ayuda. Como es lógico, hay situaciones de riesgo que se pueden prever y en consecuencia la atención en el paritorio estará planifi cada y adaptada a las circunstancias. Sin embargo, incluso en los partos sin riesgo aparente, a última hora pueden surgir problemas. Este es uno de los motivos por los que me genera inquietud el tema de parir en casa, por mucho que en algunos países desarrollados se haga de forma sistemática. Y es también el motivo por el que en un hospital donde se atienden partos, de vez en cuando pasa por tu lado corriendo a Confi ar en el equipo profesional que les asiste genera óptimas condiciones para la nueva familia.Así empieza too|Nacimiento
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la velocidad de la luz un pediatra o un neonatólogo que se dirige a la sala de partos para intervenir en una situación urgente.Los niños que nacen con di cultades se bene cian extraordinariamente de que haya una persona que sepa reanimación neonatal y que pueda iniciar las maniobras de inmediato tras el parto. Por el contrario, si el niño proviene de una gestación y un parto que cursan sin incidencias, nace bien, respira de manera espontánea y tiene buen color y actividad cardíaca, no son necesarios más que los cuidados de rutina (secarlo y evitar que se enfríe) y dejarlo en brazos de su madre.El tesc  Apgar y la rehnimacón nesathlQuizá uno de los testimonios escritos más importantes que les queda a los padres de su paso por la sala de partos es el test de Apgar, una prueba que valora la vitalidad del bebé que acaba de nacer. Lleva el nombre de la persona que lo inventó, la anestesista Virginia Apgar, y se empezó a realizar en el año 1952.El test se basa en cinco parámetros muy sencillos y rápidos de evaluar en la sala de partos: ritmo cardíaco, respiración, tono muscular, refl ejos y color. Cada parámetro se puntúa con un valor entre 0 y 2, con lo cual la puntuación global va del 0 al 10. El test se realiza al minuto de vida, a los cinco minutos y a los diez. El Apgar del primer minuto tiene implicaciones pronósticas, pero sobre todo es un dato muy importante para saber qué recién nacido necesitará maniobras especiales de reanimación. La evaluación realizada a los cinco minutos tiene más implicaciones pronósticas, y cuando da un valor bajo pese a que las maniobras de reanimación hayan sido las correctas signi ca una mayor probabilidad de secuelas en el futuro. No seas muy exigente con tu bebé. Un resultado de 8 o 9 puntos al primer minuto de vida entra dentro de lo normal. Cuando los pulmones se llenan de aire con las primeras respiraciones se produce la transición de la circulación fetal a la extrauterina, y eso es un proceso que requiere tiempo. Las maniobras de reanimación en la sala de partos se inician durante los primeros segundos de vida del recién nacido. Si son necesarias, no se esperan para iniciarlas los resultados del test de Apgar del primer minuto. En pocos segundos se deben evaluar dos parámetros vitales: en primer lugar la respiración, y en segundo lugar la frecuencia cardíaca. De hecho, el resto de los factores que se valoran en el test de Apgar están relacionados con estos dos.Los pasos que se siguen en la reanimación neonatal están estandarizados por las sociedades cientí cas, y en toda sala de partos debería haber una persona capaz de realizarlos en caso necesario, ya sea pediatra —lo ideal— o anestesista. Igualmente, la sala debe contar con un material y una medicación determinados, que pueden ser necesarios en algún momento.La exploración neonatal debe ser minuciosa y sistemática.EL PARTO
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La mayoría de los partos van bien. El recién nacido nace con buena vitalidad (llorando) y solo se requieren unos cuidados básicos (evitar la pérdida de calor del bebé, secarlo y limpiarle las secreciones en la vía aérea para que no le impidan respirar). En estos casos el pediatra no es necesario en la sala de partos, y puede incluso «molestar» en los importantes primeros momentos de relación entre la madre y el bebé. No obstante, cuando los antecedentes lo indican (prematuridad, sospecha de malformación u otros problemas) o el parto no ha ido bien (registros alterados, aguas teñidas) es conveniente la presencia de un pediatra en la sala de partos, esperando a que nazca el bebé y así poder iniciar las maniobras de reanimación de forma inmediata. De la misma manera, un parto que se ha previsto complicado (por ejemplo, en el caso de un prematuro muy extremo o una cardiopatía congénita) debe producirse en un hospital capacitado para prestar una atención intensiva al recién nacido desde los primeros minutos.E RCIÉN ACIDLos niños de menos de un mes de vida son conocidos como recién nacidos. La época de recién nacido o período neonatal es un momento de la vida muy determinante porque el niño acaba de pasar por un momento tan trascendental como es el nacimiento y además es la época en que se detectan la mayoría de las malformaciones y defectos congénitos. Por todo ello, la exploración neonatal es de vital importancia, y la primera de las exploraciones neonatales debería realizarse entre las primeras doce y veinticuatro horas de vida. Cuando el parto ha sido complicado, hay sospecha de alguna enfermedad congénita o el niño nace con algún signo vital alterado, obviamente esta exploración se realiza mucho más precozmente, con frecuencia en la propia sala de partos, estando el pediatra neonatólogo presente en el momento del nacimiento, y se inicia la reanimación en caso de que esta sea necesaria.Test e Apgar0 puntos1 punto2 puntosColor e la piel(Apariencia)todo azulextremidades azulesnormalRitmo caríhcs (Pulso)no posee< 100> 100Refl jos  irtabliad (Gesto)sin respuesta a estimulaciónmueve / llanto débil al ser estimuladoestornudos / tos / pataleo al ser estimuladoTono muscular(Actividad)ningunaalguna flexiónmovimiento activoRespiraciónausentedébil o irregularfuerteAsí empieza too|Nacimiento
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Si todo va bien, esta primera exploración pasa a un segundo plano y en el posparto inmediato, en la misma sala de partos, es el momento de que la madre y el hijo o la hija entren en contacto estrecho e inicien la lactancia materna. A los neonatos hay que examinarlos minuciosamente y de forma sistemática. Es fácil recordar lo que hay que mirar con atención, porque hay que mirarlo absolutamente todo. Aun así, es bueno adoptar un orden y repetirlo siempre para no olvidarse nada. Durante el tiempo que pasa en el hospital, al neonato se lo suele explorar en dos ocasiones: una durante las primeras veinticuatro horas de vida y otra antes de darle el alta a la madre. La segunda exploración confi rma la ausencia (y en algunos casos la presencia) de hallazgos patológicos y permite valorar aspectos de aparición más tardía, como la ictericia de la piel y las mucosas (piel de color amarillento) o algunos soplos cardíacos. También se revisa la evolución del peso desde el nacimiento. Más tarde el pediatra de cabecera repetirá la exploración neonatal, cuando el bebé tenga quince días. Lo recomendable es realizar tres exploraciones al recién nacido, y si hacemos números vemos que acaban siendo al menos seis los ojos pediátricos que lo valoran.Como puedes imaginar, tanto a mis hijas como a mis sobrinos los he explorado al poco de nacer. Cuando fui al hospital para dar a luz a mis hijas metí en mi bolsa, además de camisones, ropa interior y productos de higiene, uno de mis fonendoscopios. Recuerdo que al nacer la mayor, que desde el primer día tuvo noches de llanto persistente, la auscultaba de madrugada, pensando siempre lo peor, y esta fue una de las experiencias médicas más subjetivas e indeseables que he vivido.Es importante revisar la evolución del peso desde el nacimiento.EL RECIÉN NACIDO
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Al examinar al bebé, se comprueba el estado general, la coloración y la somatometría: el peso, la talla y el perímetro cefálico, con sus correspondientes percentiles. Además, se valoran las siguientes variables:· Aspcto genral: El rein acid es macroéfalo (cabzón), braquitp (tien las extrmidas crtas en rlación  el tronc) y macrosplácni (tien las vícra abominales grands, lo que l cnfi er aspcto d barigón). El tamño d la cbz es lamtivo, y esto  lo que nos hac Hom sapiens. La procin d la cbz respcto al resto dl cuerp s de 1/4, mientras que n el aduto es d 1/8. El punto meio dl cuerp, que n los adultos etá n la pvis, en los rein acids etá n el ombigo.· Acticu y psstura: La ctiud y la pstura se utilzan e muchas oines par evluar la ed gestacionl. Un rein acid a término prmane cn las extrmidas fl exionads,  forma silar  cmo está dntro dl útero. · Cara y cráneo: Se realiza una exploración visual del cráneo, de su forma y configuración. Se palpan los huesos, las suturas entre los mismos y las fontanelas (tensión, tamaño). En la inspección de la cara se observa que no tenga un aspecto especial. La cabeza se moldea durante el parto, así que no es extraño que al principio tenga una forma apepinada, que se va normalizando en poco tiempo. También la cara puede estar un poco abotargada, sobre todo alrededor de los párpados, lo cual puede dificultar la apertura de los ojos. · Ojos: Se comprueba la forma, el tamaño y la inclinación. Puede haber hemorragias conjuntivales debidas al parto.· Nariz: Se observa que sea simétrica y que ambas coanas (agujeritos) sean permeables.· Boca: Está adaptada para la succión, con labios gruesos. Las encías no tienen dientes (por lo general). Debe comprobarse que el paladar está íntegro. · Pelo: Se examinan la distribución del pelo y la zona de implantación, así como la presencia de mechones blancos o de zonas sin pelo. · Cuello: Hay que comprobar la movilidad cervical y la presencia de zonas más rígidas. Un poco más abajo se palpan las clavículas, que se rompen con cierta frecuencia en el parto. · Piel: Al nacer está cubierta por el vérnix caseoso, que la protege contra las infecciones y la nutre inicialmente. Algunos bebés, en especial los prematuros, tienen lanugo, que es un vello fino predominante en la zona de la espalda y los hombros. Al principio la piel suele estar bastante enrojecida. Posteriormente bastantes niños adquieren un color amarillento conocido como ictericia.· Tórax: Tiene forma acampanada. Las costillas están horizontalizadas. A veces, por la influencia de las hormonas maternas, pueden estar ingurgitadas las mamas (también en niños varones). Debe valorarse la dinámica respiratoria y descartar los signos de dificultad para respirar, La exploración neonatalAsí empieza too|Nacimiento
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y auscultar al bebé atentamente. La frecuencia respiratoria es mucho más rápida que en el adulto (más del doble). La auscultación cardíaca es muy importante para detectar defectos cardíacos, aunque en las primeras horas es común escuchar soplos transitorios debidos al cambio en la circulación tras el parto (se pasa de respirar a través de la placenta a hacerlo mediante los pulmones). También la frecuencia cardíaca es significativamente más rápida que en el adulto y en el niño más mayor. · Abomen: Es abombado y con las vísceras de gran tamaño. Deben descartarse masas. En el abdomen se presta atención al cordón umbilical; si el nacimiento es reciente, se evalúan los vasos del cordón. Lo normal es que se visualicen dos arterias y una vena umbilicales. Estos vasos son muy útiles como vías cuando el recién nacido está hospitalizado debido a alguna patología, sobre todo si es prematuro.· Extremiaes: Son cortas. Hay que fijarse en especial en las extremidades inferiores, observando su forma (hay una incurvación fisiológica de las tibias hacia dentro), la configuración de los pies y las caderas. Para examinar las caderas se utilizan las maniobras de Barlow y Ortolani. En la zona inguinal deben palparse los pulsos femorales, que evidencian una buena irrigación de la parte inferior del cuerpo (su ausencia puede ser indicio de una cardiopatía congénita).· Genitales: Los genitales suelen indicar claramente el sexo del recién nacido. No obstante, hay casos en los que a causa de ciertas patologías de origen endocrino no es tan sencillo saber si estamos ante una niña o un niño: son los llamados estados intersexuales. Los genitales también son una de las zonas que nos permiten determinar la edad gestacional de los prematuros. En los niños debe comprobarse que ambos testículos están en sus bolsas. Son comunes en el momento del nacimiento la fimosis y los hidroceles (acúmulo de agua en las bolsas escrotales). En el caso de las niñas, puede haber secreción vaginal e incluso una pequeña menstruación por efecto de las hormonas maternas. · Sistema nervioso: Requiere una exploración muy completa, definida en gran parte por los reflejos propios de esta edad. Debe valorarse el grado de alerta, la postura, la motilidad espontánea y provocada, las reacciones oculares, el tono muscular y los reflejos neonatales, algunos de ellos muy curiosos, como por ejemplo:— Reflejo de succión, vivo e imprescindible — Reflejo de búsqueda— Reflejo de deglución automático, que no depende de la capacidad de pensar, igual que el de succión— Reflejo nasal (estornudos)— Reflejo de Moro— Reflejo de prensión palmar y plantar— Reflejo de la marcha automáticaEL RECIÉN NACIDO

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