Manual ilustrado de terapia sexual

Helen S. Kaplan

Fragmento

Prólogo a la segunda edición norteamericana

Prólogo a la segunda edición norteamericana

Las técnicas terapéuticas que describimos hace años en la primera edición de este manual, cuando las ideas expuestas eran aún muy nuevas, siguen teniendo amplia aplicación en la actualidad, y los conceptos básicos de la terapia sexual integrada están aceptados como válidos por la mayoría de los clínicos y de los investigadores que trabajan en este campo. Sin embargo, dentro de este marco de referencia básico, no solo ha habido muchos aportes como resultado de los diversos estudios científicos y de la amplia experiencia clínica que se ha acumulado desde 1979, sino que hemos sentido también la influencia de algunos cambios culturales importantes.

Más específicamente, seguimos sintiéndonos menos avergonzados de nuestro erotismo, y con más derecho al disfrute del placer sexual que antes de la «revolución sexual»; el número de personas que buscan ayuda para dar una solución a sus problemas sexuales es mayor que nunca. Pero el contacto sexual se ha vuelto mucho más arriesgado a partir de la aterradora difusión del sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida).

El hecho de que el sida sea una enfermedad de transmisión sexual ha impuesto la necesidad de idear terapias seguras para los pacientes con disfunciones sexuales que no tienen pareja. Al mismo tiempo, la monogamia va en aumento, y cada vez hay más matrimonios de mediana edad que quieren mejorar su vida sexual sin correr el riesgo de iniciar una nueva relación, aunque la suya sea insatisfactoria.

Nuestra población de pacientes está cambiando, entre otras razones, porque hoy por hoy la gente vive más tiempo, y nos vemos enfrentados a un aumento constante de la demanda de servicios de sanidad sexual por parte de una población sexualmente más liberada, pero de edad madura, y en muchos casos afectada por deficiencias sexuales orgánicas.

Estos imperativos sociales, unidos a las diversas e importantes formas de considerar la psicopatología sexual, y a algunos logros científicos notables en el campo de la medicina sexual, han influido considerablemente en la práctica y la teoría de la terapia sexual desde que se imprimió por primera vez este manual. Lo que nos proponemos con la siguiente sinopsis de los cambios acaecidos a lo largo de estos años es adaptar a una perspectiva contemporánea los métodos terapéuticos que aquí se describen.

EL CONCEPTO TRIFÁSICO DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

La primera edición del Manual ilustrado de terapia sexual se basaba en un modelo bifásico de la respuesta sexual humana y de los trastornos sexuales. En aquel momento ya habíamos superado el antiguo concepto «monista» y unívoco de la sexualidad, y dividíamos los trastornos sexuales en dos clases: los que se caracterizan por perturbaciones en la fase de excitación, a saber, la impotencia y la excitación femenina inhibida, y las disfunciones de la fase orgásmica: la eyaculación precoz en los hombres y la inhibición del orgasmo en la mujer. Esta distinción demostró ser sumamente útil y condujo al desarrollo de métodos de tratamiento específicos para cada uno de estos síndromes, tal como se describe en los capítulos 5-10 de este volumen.

Los resultados de la terapia sexual llegaron a ser tan efectivos que comenzó a hacerse necesario analizar cuidadosamente los casos —relativamente pocos— que no mejoraban. Al hacerlo descubrimos que varios de los fracasos terapéuticos se podían deber al hecho de que se había tratado erróneamente a las parejas por impotencia, eyaculación precoz (EP) y/o anorgasmia. No nos habíamos dado cuenta de que, en estos casos, las disfunciones que se presentaban en la fase genital no eran más que manifestaciones sintomáticas secundarias del problema principal: una falta de deseo sexual que en aquella época todavía no había sido reconocida como una entidad clínica por derecho propio. Estas observaciones nos llevaron a la formulación del concepto trifásico de la respuesta sexual humana, y a buscar y concretar enfoques terapéuticos específicos y más eficaces para los trastornos de la fase del deseo (Kaplan, 1979).

Se puso así de manifiesto que el ciclo de la respuesta sexual abarca tres fases: orgasmo, excitación y deseo. Funcionalmente, el aspecto impulsivo de la sexualidad está relacionado con la excitación y con el orgasmo, pero neurofísica y anatómicamente es distinto de ellos. Por ende, la libido puede estar afectada por separado, mientras que las fases genitales permanecen indemnes.

Los neurólogos han descubierto que la experiencia del deseo sexual se produce, en hombres y mujeres, mediante la activación en el cerebro de centros y circuitos neurológicos específicos. El funcionamiento normal de este mecanismo regulador central del impulso sexual requiere, entre otros factores, un correcto equilibrio de ciertos neurotransmisores, además de los niveles adecuados de testosterona. Se sabe también que el interés de una persona por el sexo puede disminuir por la acción de ciertos estados patológicos y de varios fármacos de frecuente prescripción. Pero la identificación de los sustratos biológicos del impulso sexual humano no sugiere en modo alguno que las influencias psicológicas no tengan nada que ver en la patogénesis de los trastornos del deseo sexual, ni tampoco esto desvaloriza la importancia de la relación de una pareja en lo que respecta a favorecer o a disminuir la calidad de los sentimientos eróticos de un individuo.

La idea de que el deseo sexual inhibido constituía una entidad clínica bien definida fue rápidamente aceptada, hasta el punto de que el concepto trifásico se constituyó en la base teórica de la nueva clasificación de la disfunción sexual adoptada por DSM-III (American Psychiatric Association, 1980).

Más recientemente, los trastornos del deseo sexual han vuelto a ser subdivididos en dos entidades clínicas diferentes: DSM-III o Hypoactive sexual desire (Deseo sexual hipoactivo) (302.71) y Sexual aversion disorder (Trastorno de aversión sexual) (302.79).

El deseo sexual hipoactivo se caracteriza porque la persona evita simplemente los contactos sexuales, ya que para ella carecen de interés, en tanto que el rasgo clínico destacado del trastorno de aversión sexual es la fobia o bien la aversión activa a todo lo sexual (American Psychiatric Association, 190, 1987). Hemos comprobado que los pacientes pertenecientes a esta última categoría diagnóstica presentan una elevada incidencia de ataques de pánico; en la actualidad con los pacientes aquejados de pánico sexual (Kaplan, 1987), se usa, junto con la terapia sexual, una medicación que mitigue estas actitudes.

El enfoque integrado

Los fundamentos teóricos de la terapia sexual integrada se han consolidado y han aumentado en complejidad durante la última década, a medida que estudiábamos y tratábamos a gran cantidad de parejas desde el pun

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